Features of diagnosis and management of patients with autoimmune lymphoproliferative syndrome caused by somatic defects of the  FAS  gene

Oksana A. Shvets; Швец Оксана Анатольевна; A. M. Kieva; Киева А. М.; A. A. Semchenkova; Семченкова А. А.; Z. A. Nesterenko; Нестеренко З. А.; N. Yu. Kan; Кан Н. Ю.; A. A. Moiseeva; Моисеева А. А.; D. V. Bogdanova; Богданова Д. В.; E. A. Deordieva; Деордиева Е. А.; V. I. Burlakov; Бурлаков В. И.; Zh. A. Kuzminova; Кузьминова Ж. А.; M. S. Fadeeva; Фадеева М. С.; D. E. Pershin; Першин Д. Е.; D. S. Abramov; Абрамов Д. С.; S. G. Mann; Манн С. Г.; M. Yu. Aleksenko; Алексенко М. Ю.; I. V. Mersiyanova; Мерсиянова И. В.; M. A. Kurnikova; Курникова М. А.; N. S. Smetanina; Сметанина Н. С.; A. Yu. Shcherbina; Щербина А. Ю.

doi:10.24287/j.1039

Features of diagnosis and management of patients with autoimmune lymphoproliferative syndrome caused by somatic defects of the FAS gene

Authors: Shvets O.A.¹, Kieva A.M.¹, Semchenkova A.A.¹, Nesterenko Z.A.¹, Kan N.Y.¹, Moiseeva A.A.¹, Bogdanova D.V.¹, Deordieva E.A.¹, Burlakov V.I.¹, Kuzminova Z.A.¹, Fadeeva M.S.¹, Pershin D.E.¹, Abramov D.S.¹, Mann S.G.¹, Aleksenko M.Y.¹, Mersiyanova I.V.¹, Kurnikova M.A.¹, Smetanina N.S.¹, Shcherbina A.Y.¹
Affiliations:
1. The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Issue: Vol 24, No 4 (2025)
Pages: 15-30
Section: ORIGINAL ARTICLES
Submitted: 08.10.2025
Accepted: 05.11.2025
Published: 29.01.2026
URL: https://hemoncim.com/jour/article/view/1039
DOI: https://doi.org/10.24287/j.1039
EDN: https://elibrary.ru/ZSLPFC
ID: 1039

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Introduction. Autoimmune lymphoproliferative syndrome (ALPS) is an inborn error of immunity with impaired FAS-mediated apoptosis. The disease responds well to therapy with the mTORC1-inhibitor sirolimus (SRL). The diagnosis of ALPS is based on the European Society for Immunodeficiencies (ESID) diagnostic criteria, which include the main clinical manifestations in combination mainly with an increased level of double-negative T-lymphocytes (DNT) with the CD3⁺TCRαβ⁺CD4^–CD8^–-phenotype. Most cases of ALPS are caused by germinal mutations in the FAS gene, however, somatic changes in this gene (ALPS-sFAS) can be detected in 15–20% of patients.

Aim: to analyze the diagnostic features and clinical presentation before and during SRL treatment in patients with ALPS-sFAS.

Materials and methods. In our cohort of patients (n = 6), we analyzed main clinical data (clinical presentation, laboratory and instrumental data), the stages of genetic search and response to SRL therapy. We observed an early onset of the disease (median of 1.7 years), with delayed clinical (median of 3.7 years) and genetic (median of 6.2 years) diagnosis.

Results. At the initial examination, only 67% of the patients met the ESID criteria. In 50% of cases with DNT levels >9.9%, somatic mutations in the FAS gene were detected in whole blood DNA, in other cases, we analyzed DNA from sorted DNT cells. All of our patients had previously undescribed somatic mutations in the FAS gene. Our experience of SRL treatment in patients with ALPS-sFAS has been more than 10 years. We observed a good clinical response, as well as continued remission of the disease at a reduced dose of SRL (<1.5 mg/m²). In 67% of cases, various adverse events were observed when the SRL dose was >1.5 mg/m².

Conclusion. The obtained results demonstrate the complexity of diagnosis and the need for concern regarding ALPS-cFAS, taking into account the effectiveness of pathogenetic therapy, as well as the importance of a personalized approach in molecular genetic verification of the diagnosis.

Keywords

autoimmune lymphoproliferative syndrome, FAS, somatic mutation, double-negative T-lymphocytes, 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography, biopsy, sirolimus

Full Text

Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром (АЛПС) – первичный иммунодефицит, или врожденный дефект иммунитета (ВДИ), относящийся к группе иммунной диcрегуляции и характеризующийся хронической и доброкачественной лимфопролиферацией с дебютом в детском возрасте, аутоиммунными проявлениями преимущественно в виде мультилинейной цитопении и повышенным риском развития лимфомы вследствие нарушения гомеостаза лимфоцитов [1–4]. Для диагностики данного заболевания Национальным институтом здравоохранения США (National Institutes of Health, NIH) [5] и Европейским обществом иммунодефицитных состояний (European Society for Immunodeficiencies, ESID) [6] разработаны диагностические критерии (таблица 1), сочетающие в себе комбинацию клинических и лабораторных маркеров, наиболее значимым из которых является повышение поликлональных дубль-негативных Т-лимфоцитов с фенотипом CD3⁺TCRαβ⁺CD4^–CD8^– (ДНТ-клеток), а наиболее лабораторно доступным – повышенное содержание общего витамина В₁₂ (цианокобаламина) [7].

Таблица 1

Диагностические критерии АЛПС [5, 6]

Table 1

Diagnostic criteria of autoimmune lymphoproliferative syndrome (ALPS) [5, 6]

NIH 2009

ESID

Обязательные критерии

Required criteria

лимфопролиферативный синдром >6 мес;
lymphoproliferative syndrome >6 months;
увеличение ДНТ-клеток (≥2,5% CD3⁺-лимфоцитов) при нормальном или повышенном количестве лимфоцитов
elevated DNT cells
(≥2.5% CD3⁺-lymphocytes) with normal or elevated lymphocyte counts

Большие признаки

Major clinical features

спленомегалия;
splenomegaly;
лимфаденопатия (увеличение 3 лимфатических узлов в течение >3 мес при отсутствии инфекции и злокачественного новообразования);
lymphadenopathy (enlargement of 3 lymph nodes during >3 months, non-infectious, non-malignant);
аутоиммунная цитопения (≥2 линий);
autoimmune cytopenia (≥ 2 lineages);
лимфома в анамнезе;
history of lymphoma;
положительный семейный анамнез
positive family history

Дополнительные критерии

Accessory criteria

Первичные:

Primary:

дефектный апоптоз лимфоцитов (в 2 отдельных анализах);
defective lymphocyte apopotosis (in 2 separate assays);
патогенная мутация в FAS, FASLG или CASP10.
pathogenic mutation in FAS, FASLG or CASP10.

Вторичные:

Secondary:

увеличение уровня FASL >200 пг/мл или интерлейкина-10 >20 пг/мл, или витамина В₁₂ >1500 нг/л, или интерлейкина-1 >500 пг/мл;
an elevated level of FASL (> 200 pg/mL) or interleukin-10 (>20 pg/mL), or vitamin B₁₂ (> 1500 ng/L), or interleukin-1 (>500 pg/mL);
типичные иммуногистологические результаты;
typical immunohistochemical findings;
аутоиммунные цитопении и увеличение IgG;
autoimmune cytopenia and elevated IgG levels;
положительный семейный анамнез
positive family history

Малые признаки

Minor clinical features

количество ДНТ-клеток >6% от CD3⁺-Т-клеток;
the number of DNT cells >6% of CD3⁺-T cells;
увеличение концентрации биомаркеров, не менее 2 из следующих:
elevated concentration of biomarkers, at least 2 of the following:
- sFASL >200 пг/мл;
- sFASL >200 pg/mL;
- витамина В₁₂ >1500 нг/л;
- vitamin В₁₂ >1500 ng/L;
- интерлейкина-10 >20 пг/мл;
- interleukin-10 >20 pg/mL;
- нарушенный FAS-опосредованный апоптоз
- impaired FAS-mediated apoptosis

Окончательный диагноз ставится при наличии обоих обязательных критериев и одного дополнительного первичного критерия.

A definitive diagnosis is based on the presence of both required criteria and one primary accessory criterion.

Вероятный диагноз ставится при наличии обоих обязательных критериев и одного дополнительного вторичного критерия

A probable diagnosis is based on the presence of both required criteria and one secondary accessory criterion

Для установления диагноза необходимо сочетание 1 большого и 1 малого признака

To establish a diagnosis, a combination of 1 major and 1 minor clinical feature is required

В основе патогенеза АЛПС лежит нарушение FAS-опосредованного апоптоза. Данный процесс включает олиготримеризацию рецептора FAS при связывании с FAS-лигандом (FASL), с последующим привлечением адаптерного белка (FADD) и формированием сигнального комплекса, активирующего каспазу-8 и каспазу-10, запускающих финальные стадии клеточной гибели [8].

Согласно классификации Экспертного комитета Международного союза иммунологических обществ (International Union of Immunological Societies) 2024 г. [9] на сегодняшний день описано 5 генов, мутации в которых приводят к развитию АЛПС: FAS, FASL, FADD, CASP8, CASP10. В большинстве случаев встречаются герминальные мутации в FAS (АЛПС-FAS) [4, 7, 10], в то время как поражение других генов встречается крайне редко [11–14].

В 2004 г. АЛПС стал первым из ВДИ, для которого в качестве причины заболевания был описан соматический мозаицизм [15], выявленный преимущественно в ДНТ-клетках. В настоящее время пациенты с соматическими доминантными мутациями в гене FAS (АЛПС-сFAS) занимают второе место среди всех пациентов с генетически верифицированным АЛПС и составляют 15–20% [2, 15, 16]. Интересно, что соматические мутации в других генах, вовлеченных в патогенез АЛПС, до настоящего времени не были зарегистрированы [4].

В литературе можно встретить описание следующих особенностей соматических мутаций в FAS:

обнаруживаются в ДНК части гемопоэтических клеток [15];
в основном локализованы в части гена FAS (с 7-го по 9-й экзоны), кодирующего внутриклеточный домен [2, 16];
вызывают клинические фенотипы, неотличимые от АЛПС-FAS [2, 16].

По сравнению с АЛПС-FAS пациенты с АЛПС-сFAS не демонстрировали серьезного нарушения апоптоза, опосредованного FAS in vitro [2, 17], что объясняется плохой выживаемостью ДНТ-клеток в клеточной культуре и наличием мутации только в части мононуклеарных клеток (около 10–20%) [18]. Фенотипически ДНТ-клетки происходят как из CD4⁺-, так и CD8⁺-эффекторных Т-клеток с экспрессией CD45RA⁺, представляющих популяцию терминально дифференцированных Т-клеток, которые должны были быть удалены за счет апоптоза [19].

В генетической диагностике соматических мутаций может возникать ряд сложностей из-за небольшой популяции ДНТ-клеток в крови [2, 15]. В связи с этим для диагностики АЛПС-сFAS требуются выделение (сортинг) ДНТ-клеток и секвенирование полученной из этих клеток ДНК [15, 20], что является дорогостоящим и трудоемким методом, доступным в единичных лабораториях. В настоящее время имеются публикации, демонстрирующие возможности таргетной панели генов NGS/глубокого ампликонного секвенирования в обнаружении вариантов с очень низкой частотой аллелей [21, 22]. Более того, L. Batlle-Masó и соавт. показали, что успех выявления соматических мутаций не зависит от содержания ДНТ-клеток в периферической крови, а только от глубины прочтения, покрытия целевого региона и биоинформационной обработки данных, ориентированной на соматические варианты [22].

В лечении АЛПС хорошо себя зарекомендовал mTORС1-ингибитор сиролимус (SRL) [23, 24], выраженно сокращающий лимфопролиферативный синдром и купирующий аутоиммунные цитопении, однако данный препарат из-за широкой внутри- и межиндивидуальной фармакокинетической вариабельности и узкого терапевтического индекса требует мониторинга концентрации в крови и в ряде случаев – индивидуализации дозы [25].

Как краткосрочный, так и долгосрочный прогнозы для большинства пациентов с АЛПС представляются благоприятными. При ведении пациентов следует избегать спленэктомии в связи с риском развития рецидивов цитопений и сепсиса, что зачастую и определяет неблагоприятный исход [26, 27]. К трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) прибегают в исключительных случаях – у пациентов с тяжелым фенотипом (гомозиготные мутации в FAS, рефрактерное течение цитопений) [28–30].

Ранее нами был опубликован опыт ведения пациентов с преимущественно герминальными изменениями в гене FAS [7], где у части пациентов определялся неуточненный АЛПС. В настоящее время у 2 из этих пациентов установлен генетический диагноз, и они перешли в группу АЛПС-сFAS.

Целью данной работы являлся анализ особенностей диагностики, клинической картины до и на фоне лечения SRL у пациентов с АЛПС-cFAS.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами был проведен ретроспективный анализ данных пациентов с генетически верифицированным диагнозом АЛПС-сFAS, наблюдавшихся в ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России (Центр) в период с 2014 по 2025 г.

На основании данных первичной медицинской документации, проведенных исследований отобраны 6 пациентов с АЛПС-сFAS: 5 мальчиков и 1 девочка. Пациенты, выбывшие из-под наблюдения, цензурированы последним днем контакта с ними. Длительность наблюдения составила 2,3 (1,9; 9,4) года, диапазон 1,8–10,5 года. Ни в одном случае не наблюдалось злокачественных осложнений основного заболевания. На момент написания статьи все пациенты живы.

Диагноз АЛПС был выставлен в соответствии с существующими диагностическими критериями для данного заболевания и подтвержден впоследствии молекулярно-генетически у всех пациентов.

Полная клиническая информация была доступна у 5 пациентов, 1 пациент (не гражданин России) получал консультативную помощь и проходил исследование субпопуляций лимфоцитов периферической крови и молекулярно-генетические исследования в Центре.

Оценку популяций лимфоцитов, включая ДНТ-клетки, проводили с помощью методов стандартной проточной цитометрии. Относительное содержание ДНТ-клеток измеряли относительно CD3⁺.

Выделение ДНТ-клеток проводили с помощью проточного клеточного сортера FACS Aria III (Becton Dickinson, BD, США). Образцы периферической крови окрашивали флуоресцентномечеными моноклональными антителами CD3-PC5.5 (Beckman Coulter, США), CD4-SBV610 (Bio-rad, США), CD8-SBV790 (Bio-rad), CD45-APC-A750 (Beckman Coulter), TСRab-FITC (BD), TСRgd-PE (BD). ДНТ-клетки выделяли в режиме сортировки Purity в количестве от 100 тыс. клеток в фосфатно-солевой буфер. Последовательность гейтирования ДНТ-клеток приведена на рисунке 1.

Рисунок 1

Последовательность гейтирования ДНТ-клеток для выделения на проточном клеточном сортере. Среди общего пула CD3⁺-Т-лимфоцитов гейтировали клетки с фенотипом CD4^–CD8^–, среди которых выбирали TCRαβ⁺-клетки и выделяли их из образца

Красные точки – ДНТ-клетки, синие – Т-лимфоциты, серые – лейкоциты крови

Figure 1

The sequence of gating the DNT-cells for isolation using a fluorescence-activated cell sorter. Among the total pool of CD3⁺ T lymphocytes, cells with the CD4^–CD8^– phenotype were gated, among which TCRαβ⁺ cells were selected and isolated from the sample

The red dots are DNT cells, the blue ones are T lymphocytes, the gray ones are blood leukocytes

Позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография (ПЭТ/КТ) с ¹⁸F-фтордезоксиглюкозой (¹⁸F-ФДГ): радиофармпрепарат (РФП) вводился после ночного голодания внутривенно в дозе 88 МБк для пациента №1. Визуализация выполнялась приблизительно через 1 ч после введения РФП на аппарате GE Discovery STE PET/CT по стандартному протоколу. Область сканирования – от макушки до стоп. Компьютерная томография проведена в нативной фазе.

Гистопатологическое и иммуногистохимическое исследования: 3 пациентам выполнена биопсия ткани лимфатического узла. Патогистологическое исследование проводилось с использованием рутинных гистохимических окрасок гематоксилином и эозином. Во всех случаях проведено иммуногистохимическое исследование с антителами против CD20, Pax5, CD3, CD4, CD8, TdT, Ki67, LMO2, CD10, CD79a, CD34, EBV, in situ гибридизация – методом FISH с зондом EBER.

Молекулярно-генетические исследования: геномную ДНК выделяли из образцов цельной крови или из популяции отсортированных ДНТ-клеток с использованием набора реагентов «ДНК-сорб В» (ИнтерЛабСервис, Россия) или с помощью автоматической станции для выделения нуклеиновых кислот QIAsymphony SP (QIAGEN, Германия) согласно инструкции производителя. Поиск мутаций в гене FAS проводили методом секвенирования по Сэнгеру или с помощью высокопроизводительного секвенирования (NGS) с использованием таргетной NGS-панели «Иммунологическая», включающей в разные периоды времени от 345 до 514 генов, ассоциированных с различными ВДИ. Секвенирование по Сэнгеру проводили с использованием набора реагентов BigDye Terminator v3.1 и капиллярного секвенатора Genetic Analyzer 3500XL (Applied Biosystems, США). Полученные результаты сравнивали с референсной последовательностью гена FAS (NM_000043.6). Подготовку ДНК-библиотек для NGS-панели осуществляли методом селективного гибридизационного обогащения с применением кастомной панели зондов (Roche, Швейцария) согласно протоколу производителя. Секвенирование проводили методом парно-концевого чтения (126 × 2) на платформе Illumina NextSeq (США). Обработку полученных данных (fastq) выполняли с использованием собственного автоматизированного алгоритма, включающего выравнивание прочтений на референсную последовательность генома человека (hg38/GRCh38). Для оценки популяционных частот выявленных генетических вариантов использовали базу gnomAD [31]. Клиническую значимость найденных генетических вариантов определяли согласно рекомендациям American College of Medical Genetics/Association for Molecular Pathology [32] и российского руководства по интерпретации NGS-данных [33]. При интерпретации использовали базы данных Human Gene Mutation Database, Catalogue of Somatic Mutations in Cancer и научную литературу (PubMed). Запись выявленных генетических вариантов осуществляли согласно рекомендациям Human Genome Variation Society. Четырем пациентам проводилось секвенирование экзома в сторонней лаборатории.

В качестве патогенетической терапии по аналогии с АЛПС вследствие герминальных мутаций использовался SRL.

В ряде случаев в качестве инициальной терапии применялись глюкокортикостероиды, она отменялась после назначения SRL. Некоторым пациентам требовались проведение заместительной терапии высокоочищенным нормальным человеческим иммуноглобулином (ЗТИГ), назначение профилактической противоинфекционной терапии.

Критериями эффективности таргетной терапии являлись нормализация гематологических показателей (в случае инициальной цитопении), сокращение лимфопролиферативного синдрома (определялось клинически и по данным визуализации).

Статистический анализ

Сбор и работа с данными осуществлялись в электронной таблице Microsoft Office Exсel (2016). В качестве центра распределения была посчитана медиана (Me), а в качестве показателя вариации – квартили (Q1; Q3) и размах вариации (min – max).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные характеристики пациентов отражены в таблице 2. Медиана возраста дебюта заболевания составила 1,7 (0,8; 3,7) года, медиана возраста клинической диагностики АЛПС на основании критериев заболевания – 3,7 (2,2; 7,5) года, медиана возраста генетической диагностики АЛПС-сFAS – 6,2 (3,8; 11,8) года, медиана отсрочки генетического подтверждения после постановки диагноза АЛПС на основании критериев – 0,4 (0,3; 8,7) года.

Таблица 2

Основные характеристики пациентов

Table 2

Basic characteristics of the patients

Показатель Parameter	Пациент Patient
Показатель Parameter	№1	№2	№3	№4	№5	№6
Пол Sex	Мужской Male	Женский Female	Мужской Male	Мужской Male	Мужской Male	Мужской Male
Возраст дебюта, годы Age at onset, years	0,9	0,2	5,8	3	0,8	2,5
Проявления: Manifestations: цитопении cytopenias лимфопролиферация lymphoproliferation инфекции infections	ПЦП PCP ЛА, ГСМ LA,HSM Да Yes	А, Н A, N Нет No Да Yes	А A ЛА, ГСМ LA, HSM Нет No	Нет No ЛА, ГСМ LA,HSM Да Yes	А A ЛА, ГСМ LA,HSM Нет No	ПЦП PCP ГСМ HSM Да Yes
Длительность существования лимфопролиферативного синдрома на момент диагностики в Центре, годы Duration of lymphoproliferative syndrome at the time of diagnosis at the Center, years	0,9	Нет No	2,2	4,3	0,7	0,9
Возраст клинической диагностики АЛПС, годы Age at clinical diagnosis of ALPS, years	3,8	0,5	8	7,3	1,7	3,5
Возраст выявления мутации в FAS, годы Age at detection of the FAS mutation, years	3,9	0,8	8,5	17,6	9,9	3,8
Отсрочка генетического подтверждения АЛПС, годы Delay in genetic confirmation of ALPS, years	0,1	0,3	0,5	10,3	8,2	0,3
Текущий возраст, годы Current age, years	7,2	4,9	10,1	18,4	11	7,2

Примечание. ЛА – лимфаденопатия; ГСМ – гепатоспленомегалия; ПЦП – панцитопения; А – анемия; Н – нейтропения.

Note. LA – lymphadenopathy; HSM – hepatosplenomegaly; PCP – pancytopenia; A – anemia; N – neutropenia.

Среди жалоб в дебюте заболевания можно отметить следующие: увеличение лимфатических узлов (4/6), слабость/утомляемость (3/6), увеличение живота (2/6), бледность кожи (2/6), зудящая мелкоточечная сыпь (1/6), иктеричность кожи (1/6), темная моча (1/6).

Основными клиническими проявлениями были аутоиммунные цитопении (5/6) и лимфопролиферативный синдром (5/6).

В 83% случаев в дебюте заболевания были зафиксированы инфекционные проявления: пациент №1 – БЦЖ-лимфаденит, пациент №2 – стафилококковая инфекция кожи, пациент №3 – парвовирусная инфекция, пациент №4 – инфекционный эндокардит, пациент №6 – гнойные инфекции кожи.

Из дополнительных особенностей у пациента №3 – неполная синдактилия 2–3-го пальцев стоп.

В исследуемой группе мы наблюдали следующее распределение аутоиммунных цитопений: панцитопения – 3/6, сочетание анемии и лейконейтропении – 2/6. Один пациент не имел проявлений цитопении. В 2/5 случаях анемия была с положительной прямой пробой Кумбса, расширенный анализ с дифференцировкой классов иммуноглобулинов и компонентов комплемента не проводился (таблица 3). У 4/6 пациентов наблюдалась лимфопения, в том числе со снижением CD4⁺.

Таблица 3

Лабораторные показатели при первичном обследовании, вне терапии SRL

Table 3

Laboratory parameters at the initial examination, prior to SRL treatment

Показатель Parameter	Пациент Patient
Показатель Parameter	№1	№2	№3	№4	№5	№6
Возраст при проведении исследований, годы Age at the time of examinations, years	1,8	0,6	7,9	7,3	1,5	3,1
Гемоглобин, г/л Hemoglobin, g/L	107	77	45	121	101	44
Ретикулоциты, ‰ Reticulocytes, ‰	Нет данных No data	110	1	5	30	Нет данных No data
Тромбоциты, ×10⁹/л Platelets, ×10⁹/L	121	137	162	172	181	24
Лейкоциты, ×10⁹/л White blood cells, ×10⁹/L	2,6	3,25	3,5	6,5	4,6	3,9
Нейтрофилы, ×10⁹/л Neutrophils, ×10⁹/L	0,46	0,32	2	2	0,9	0,77
Лимфоциты, ×10⁹/л Lymphocytes, ×10⁹/L	1,95	2,37	0,8	3,1	3,2	1,7
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч Erythrocyte sedimentation rate, mm/h	Нет данных No data	13	80	8	70	Нет данных No data
Билирубин общий, мкмоль/л Total bilirubin, µmol/L	7,5	24,35	5,7	8,1	15,7	19
ДНТ-клетки, % от CD3⁺ DNT cells, % of CD3⁺	3,2	9,9	28,6	7,4	3,1	15,1
TEMRA ДНТ, % от ДНТ TEMRA DNT, % of DNT	Нет данных No data	72,3	88,4	Нет данных No data	Нет данных No data	91,4
CD4⁺, ×10⁹/л CD4⁺, ×10⁹/L	1,11	1,42	0,36	0,8	1,1	0,48
CD45RA⁺CD197^–(TEMRA), % от/of CD4⁺	4,84	5,7	Нет данных No data	Нет данных No data	Нет данных No data	Нет данных No data
CD8⁺, ×10⁹/л CD8⁺, ×10⁹/L	0,63	0,79	0,14	1,2	0,7	0,31
CD45RA⁺CD197^–(TEMRA), % от/of CD8⁺	31	20,6	Нет данных No data	Нет данных No data	Нет данных No data	Нет данных No data
CD19⁺, ×10⁹/л CD19⁺, ×10⁹/L	0,35	0,46	0,14	0,7	0,8	Нет данных No data
IgD^–IgM^–CD27⁺, % от/of CD19⁺	2,6	1,6	Нет данных No data	Нет данных No data	Нет данных No data	Нет данных No data
CD21^lowCD38^low-B-клетки, % от/of CD19⁺	1,59	2,8	Нет данных No data	Нет данных No data	Нет данных No data	Нет данных No data
IgA, г/л IgA, g/L	4,39	0,24	2,6	2,47	2,2	1,6
IgM, г/л IgM, g/L	0,58	0,6	0,87	0,4	0,6	0,3
IgG, г/л IgG, g/L	22	4,3	74,2	17,5	17,4	16
IgE, МЕ/мл IgE, IU/mL	218	< 2,28	< 2,14	Нет данных No data	5,27	Нет данных No data
В₁₂, пг/мл В₁₂, pg/mL	557	1476	1678	6004	Нет данных No data	807
ЛПВП, ммоль/л HDL, mmol/L	0,67	0,3	0,37	Нет данных No data	Нет данных No data	Нет данных No data
Прямая проба Кумбса Direct Coombs test	Отрицательная Negative	+	+++	Отрицательная Negative	Отрицательная Negative	Отрицательная Negative

Примечание. Красным цветом отмечены повышенные показатели, синим – сниженные показатели, фиолетовым – показатели ДНТ-клеток, В₁₂ выше референсных значений, но недостаточные для диагностических критериев ESID. ЛПВП – липопротеины высокой плотности.

Note. Elevated levels are marked with the red colour, decreased levels are marked with the blue colour; purple indicates DNT-cell and vitamin B₁₂ levels above the reference values but insufficient for the ESID diagnostic criteria. HDL – high-density lipoproteins.

Основные лабораторные показатели пациентов представлены в таблице 3.

Пациентам с выраженными цитопениями (№1–3, 6) выполнялась костномозговая пункция, в миелограмме была зафиксирована гиперклеточность без других аномалий.

Пациенту №3 выполнялась трепанобиопсия. Гистологическая картина продемонстрировала реактивные изменения гемопоэза с выраженным расширением эритроидного ростка с наличием мегалобластов.

Медиана ДНТ-клеток при наличии выраженных клинических проявлений у пациентов с АЛПС-сFAS составила 8,7% (4,3%; 18,5%). Два пациента (№1 и №5) имели инициальный показатель ДНТ-клеток < 6%, который в ходе течения заболевания повысился до диагностических цифр. У пациента №4, наоборот, наблюдалось снижение процентного содержания ДНТ-клеток в отсутствие терапии (таблица 4). У 3 пациентов (№ 2, 3, 6) был определен подробный фенотип ДНТ-клеток, большая часть которых была представлена терминально дифференцированными клетками с фенотипом CD4^–CD8^–CD45RA⁺CD197^– (TEMRA ДНТ-клетки) 72,3–91,4 % от ДНТ-клеток, медиана 88,4% (80,4%; 91,4%).

Таблица 4

Изменение биомаркеров пациентов во времени без патогенетической терапии

Table 4

Changes in the patients' biomarkers over time without pathogenetic therapy

Показатель Parameter	Пациент Patient
Показатель Parameter	№1	№2	№3	№4	№5
ДНТ-клетки инициально, % Initial DNT-cell level, %	3,2	9,9	18,6	7,4	3,1
В₁₂ инициально, пг/мл Initial vitamin B₁₂ level, pg/mL	557	1476	1678	6004	Нет данных No data
Интервал измерения Time between the measurements	2,2 года 2.2 years	4 мес 4 months	1 мес 1 month	2,5 мес 2.5 months	3 мес 3 months
ДНТ-клетки повторно, % Repeated DNT-cell level, %	12,6	14,41	28,61	5,7	6,9
В₁₂ повторно, пг/мл Repeated vitamin B₁₂ level, pg/mL	1484	16051	1772^*	>2000	Нет данных No data

Примечание. ^* – на терапии глюкокортикостероидами.

Note. ^*– during glucocorticoid therapy.

У 2 пациентов (№1 и №2) до инициации патогенетической терапии были оценены субпопуляции CD4⁺- и CD8⁺-клеток, в частности с фенотипом CD45RA⁺CD197^– (TEMRA): у пациента №1 было умеренно повышено относительное содержание CD8⁺TEMRA, CD4⁺TEMRA были в норме, у пациента №2 показатели были в норме.

У 2 пациентов (№1 и №2) проводилась оценка В-клеточного звена – выявлено нормальное содержание для текущего возраста переключенных В-лимфоцитов (IgD^–IgM^–CD27⁺) и CD21^lowCD38^low-B-клеток.

В содержании иммуноглобулинов сыворотки крови имелась тенденция к повышенному содержанию IgA (4/6), IgG (5/6), нормальному содержанию IgM (4/6). У 1 пациента (№3) были выявлены антитела к двуспиральной молекуле ДНК.

Инициальные показатели содержания витамина В₁₂ были доступны у 5/6 пациентов (таблица 3). Медиана концентрации составила 1476 (807; 3841) пг/мл, у 3/5 пациентов – меньше порогового диагностического значения (< 1500 пг/мл). При последующем определении у 2 из этих 3 пациентов было зафиксировано повышение содержания В₁₂(таблица 4). По пациенту №6 нет данных о содержании витамина В₁₂ в динамике.

ЛПВП были измерены у 3 пациентов (№1–3) и выявлено их выраженное снижение – 0,37 (0,3; 0,67) ммоль/л (таблица 3).

Степень выраженности лимфопролиферативного синдрома отображена в таблице 5. Он был отмечен у большей части пациентов (5/6): в 4 случаях в виде комбинации лимфаденопатии и гепатоспленомегалии, в 1 случае (пациент №6) наблюдалась изолированная гепатоспленомегалия. Медиана длительности существования лимфопролиферативного синдрома составила 0,9 (0,9; 3,3) года. Ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфатических узлов было выполнено 4/6 пациентам, во всех случаях описана нормальная или сглаженная дифференцировка лимфатических узлов.

Таблица 5

Лимфопролиферативный синдром в дебюте заболевания

Table 5

Lymphoproliferative syndrome at the onset of the disease

Показатель Parameter	Пациент Patient
Показатель Parameter	№1	№2	№3	№4	№5	№6
Увеличение селезенки^, см The enlargement of the spleen^, cm	6	4,5	2	5	6	5,5
Максимальный размер лимфатических узлов, см Maximum size of the lymph nodes, cm	2,4 × 1,9	Нет No	2,2 × 1,7	2 ,0 × 1,1	2,4 × 3,0	Нет No
Количество групп увеличенных лимфатических узлов Number of enlarged lymph nodes groups	5	Нет No	3	6	5	Нет No
Наличие конгломератов лимфатических узлов (максимальный размер), см Presence of lymph nodes conglomerates (maximum size), cm	5,5	Нет No	3,2 × 2,8	Нет No	3 × 2	Нет No
Дифференцировка лимфатических узлов (УЗИ) Differentiation of the lymph nodes (ultrasound examination)	В норме/сглажена Normal/poor	Исследование не выполнялось Study was not performed	В норме/сглажена Normal/poor	В норме/сглажена Normal/poor	В норме/сглажена Normal/poor	Исследование не выполнялось Study was not performed

Примечание. ^* – пальпаторный размер селезенки (ниже края реберной дуги по среднеключичной линии).

Note. ^* – the spleen size assessed by palpation (below the costal margin at the midclavicular line).

У пациента №3 в течение 2 лет отмечалось выраженное увеличение периферических лимфатических узлов, по поводу чего выполнялась диагностическая биопсия и исключалась злокачественность, а впоследствии присоединилась Кумбс-позитивная аутоиммунная гемолитическая анемия со спленомегалией, повышением содержания аутоантител к двуспиральной ДНК. По совокупности клинико-лабораторных данных пациент в течение 1 мес наблюдался с диагнозом системной красной волчанки.

У 5/6 пациентов исследовалась вирусная нагрузка (EBV, CMV, HHV-VI) методом полимеразной цепной реакции в крови: у пациента №1 был выявлен HHV-VI в количестве 3440 копий/мл, у пациента №3 – HHV-VI в количестве < 100 копий/мл. В костном мозге вирусная нагрузка оценивалась у 3/6 пациентов: у пациента №1 выявлен HHV-VI в количестве 13 900 копий/мл. Также у него данный вирус присутствовал и в бронхоальвеолярном лаваже в количестве 81 800 копий/мл. Бронхоальвеолярный лаваж выполнялся в связи с наличием очага уплотнения ткани левого легкого.

У пациента №1 в связи с выраженным лимфопролиферативным синдромом помимо мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастным усилением (КУ) выполнялась ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФДГ (рисунок 2): выявлены множественные очаги метаболической активности в лимфатических узлах шеи (SUV_max 4,7), грудной клетки (SUV_max 2), брюшной полости/забрюшинного пространства, таза и паховых лимфатических узлах (SUV_max 3,9), диффузно повышенное накопление РФП в костях скелета. Накопление РФП в селезенке было выше, чем в печени.

Рисунок 2

Результаты лучевой диагностики пациента №1

А – МСКТ с КУ: стрелками указаны увеличенные размеры печени, селезенки, множественные увеличенные лимфатические узлы в области шеи, подмышечной области; Б – ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФДГ: стрелкой указана область с наибольшей фиксацией РФП

Figure 2

The results of diagnostic radiology performed in patient 1

A – MSCT with CE: the arrows indicate the enlarged liver, spleen, multiple enlarged lymph nodes in the neck and axillary region; Б – PET-CT with ¹⁸F-FDG: the arrow indicates the area with the highest radiotracer uptake

Пациентам с лимфаденопатией (3/6) проводилась диагностическая биопсия лимфатических узлов с иммуногистохимическим исследованием. У всех пациентов определялась паракортикальная гиперплазия ткани лимфатических узлов, высокая экспрессия Ki-67, у пациента №1 описана инфильтрация ДНТ-клетками, также у него выполнено молекулярное исследование клональной перестройки Т-клеточного рецептора (таблица 6).

Таблица 6

Патоморфологическая характеристика лимфатических узлов

Table 6

Pathomorphological characteristics of the lymph node

Показатель

Parameter

Пациент

Patient

№1

№3

№5

Заключение

Conclusion

Паракортикальная гиперплазия

Paracortical hyperplasia

Паракортикальная гиперплазия

Paracortical hyperplasia

Паракортикальная гиперплазия

Paracortical hyperplasia

Иммуногистохимическое исследование: инфильтрация ДНТ-клеток

Immunohistochemical study: DNT cell infiltration

Да^*

Yes^*

Не описано

Not described

Нет^*

No^*

Эспрессия Ki-67

Ki-67 expression

60–70%

50–80%

Высокая

High

EBER

Нет

Не определялось

Was not detected

Положительно

Positive

Клональная перестройка Т-клеточного рецептора

Clonal rearrangement of the T-cell receptor

Да

Yes

Не определялось

Was not detected

Не определялось

Was not detected

Примечание. ^* – выполнен или пересмотрен в Центре.

Note. ^* – performed or reviewed at the Center.

У пациента №3 в дебюте аутоиммунной гемолитической анемии отмечались выраженная гипергаммаглобулинемия, протеинурия, при эзофагогастродуоденоскопии описан грибковый эзофагит, а по данным магнитно-резонансной томографии головного мозга с внутривенным КУ выявлены кавернома левой парагипокампальной области, единичный субкортикальный очаг глиоза в левой теменной доле.

При МСКТ у пациента №1 выявлен очаг уплотнения ткани левого легкого, у пациента №4 – картина воспалительных изменений в верхней доле правого легкого.

По результатам первичного исследования всем пациентам с подозрением на АЛПС проводился молекулярно-генетический анализ. На рисунке 3 представлена динамика генетического поиска. Среди наших пациентов выявить соматическую мутацию в гене FAS путем секвенирования по Сэнгеру из ДНК цельной венозной крови получилось у 3 пациентов, при этом медиана относительного содержания ДНТ-клеток в периферической крови составила 12,6% (11,3%; 28,6%), разброс – 9,9–28,6%. В остальных случаях диагноз был установлен путем генетического анализа ДНК, выделенной из сортированных ДНТ-клеток: у 2 пациентов (№4 и №6) выполнено панельное секвенирование, у пациента №5 – секвенирование по Сэнгеру гена FAS.

Рисунок 3

Процесс генетического поиска у пациентов исследуемой группы

ВК – венозная кровь; ПЭС – полноэкзомное секвенирование; ДМА – доля мутантного аллеля. Красным цветом выделено содержание ДНТ-клеток, при которых мутация в гене FAS была выявлена в ДНК из цельной крови, а также ДМА

Figure 3

The process of genetic search in patients of the study group

VB – venous blood; WES – whole-exome sequencing; MAF – mutant allele frequency. The red colour indicates DNT-cell levels at which a FAS gene mutation was detected in the whole blood DNA, as well as the MAF

Выявленные генетические варианты пациентов располагались с 7-го по 9-й экзон и ранее не были описаны в научной литературе (таблица 7).

Таблица 7

Варианты в гене FAS у пациентов исследуемой группы (указаны в соответствии с версией транскрипта RefSeq NM_000043.6)

Table 7

Variants in the FAS gene in the patients of the study group (indicated in accordance with the version of the RefSeq NM_000043.6 transcript)

Пациент

Patient

Вид мутации

Type of mutation

Экзон/интрон

Exon/Intron

Генетический вариант

Genetic variant

Белок

Protein

Описан

Described

№1

Сдвиг рамки считывания

Frameshift

8-й экзон

Exon 8

c.657_658del

p.(Val220GlyfsTer6)

Нет

№2

Сайт сплайсинга

Splice site

8-й интрон

Intron 8

c.676+2T>A

p. ?

Нет

№3

Сайт сплайсинга

Splice site

8-й интрон/9-й экзон

Intron 8/exon 9

c.677-1_683dup

p.Asp228GlufsTer5

Нет

№4

Сайт сплайсинга

Splice site

7-й интрон

Intron 7

c.652-2A>G

p.?

Нет

№5

Сайт сплайсинга

Splice site

7-й интрон/8-й экзон

Intron 7/exon 8

c.652-24_652del

p.?

Нет

№6

Миссенс

Missense

8-й экзон

Exon 8

c.676G>C

p.(Asp226His)

Нет

Доля мутантного (альтернативного) аллеля в периферической крови у исследуемых пациентов составила от 5 до 20%. У пациентов с выявленным альтернативным аллелем в периферической крови (№1–3) был проведен анализ гена FAS в ДНК из сортированной популяции ДНТ-клеток, в которой выявлено более высокое содержание мутантного аллеля (рисунки 4, 5).

Рисунок 4

Cеквенирование по Сэнгеру ДНК, выделенной из цельной крови (сверху) и из популяции отсортированных ДНТ-клеток (снизу), пациента №1

Делеция 2 нуклеотидов c.657_658del приводит к сдвигу рамки считывания и наложению пиков после делеции и далее на протяжении всей хроматограммы. Высота пиков мутантного аллеля при секвенировании сортированной популяции ДНТ-клеток (снизу) значительно выше, чем при секвенировании ДНК из периферической крови (сверху)

Figure 4

Sanger sequencing of DNA isolated from the whole blood (top) and from the sorted DNT cell population (bottom) of patient 1

А deletion of two nucleotides c.657_658del leads to a frameshift and the “overlap” of peaks after the deletion and further throughout the chromatogram. The height of the mutant allele peaks during the sequencing of the sorted DNT cell population (bottom) is significantly higher than during the sequencing of DNA from the peripheral blood (top)

Рисунок 5

Секвенирование по Сэнгеру ДНК, выделенной из цельной крови (снизу) и из популяции отсортированных ДНТ-клеток (сверху) пациента №2

Высота пика, соответствующего замене c.676+2T>A, значительно выше при секвенировнии сортированной популяции ДНТ-клеток (сверху), чем при секвенировании ДНК из периферической крови (снизу)

Figure 5

Sanger sequencing of DNA isolated from the whole blood (bottom) and from the sorted DNT cell population (top) of patient 2

The peak corresponding to the c.676+2T>A substitution is significantly higher in the sequencing of the sorted DNT cell population (top) compared with the sequencing of DNA from the peripheral blood (bottom)

У 2 пациентов (№2 и №3) также проводился поиск мутации в гене FAS в отсортированной популяции Т-лимфоцитов (CD4⁺, CD8⁺) – доля альтернативного аллеля составила 20%.

В буккальном эпителии пациента №2 доля мутантного аллеля составила 14%, что было расценено как примесь крови.

До начала патогенетической терапии 2 пациента (№2 и №3) получили непродолжительный курс преднизолона: пациент №2 в дозе 30 мг/кг/сут в течение 3 дней, далее с переходом на дозу 1 мг/кг/сут в течение 4 мес, пациент №3 в дозе 2 мг/кг/сут с постепенной отменой в течение месяца. На этом фоне у пациентов отмечена тенденция к нормализации гематологических показателей.

Всем пациентам с АЛПС-сFAS был инициирован прием SRL. Зафиксирован перерыв в лечении у пациента №1 длительностью 1,3 года, у пациента №5 – 2 мес. С учетом этих данных медиана длительности терапии составила 2,1 (1,6; 9,1) года, диапазон 1,5–10,5 года.

Медиана стартовой дозы SRL составила 2 (1,7; 2,2) мг/м², диапазон – 1,5–2,3 мг/м², медиана концентрации препарата в крови – 5,4 (3,4; 8,3) нг/мл, диапазон – 3,3–9,5 нг/мл.

Медиана длительности терапии стартовой дозы составила 1,4 (0,8; 2,5) года, диапазон – 0–2,6 года.

У 5/6 пациентов зафиксирована редукция дозы SRL. К редуцированной мы относили дозу SRL < 1,5 мг/м². Пациент №1 был переведен на редуцированную дозу через 5 дней от инициации терапии в связи с пограничной концентрацией препарата в крови. У пациентов №3–6 редукция дозы произошла самостоятельно с течением времени за счет их роста, и доза SRL не модифицировалась, поскольку была достигнута ремиссия по заболеванию.

На день последнего контакта с пациентами у всех отмечалась ремиссия основных клинических проявлений заболевания, при этом 5/6 пациентов находились на редуцированной дозе с медианой 0,9 (0,8; 1,3) мг/м², диапазон – 0,6–1,4 мг/м², концентрация препарата в крови – 3,1–8,1 нг/мл с медианой 4,8 (3,3; 6,9) нг/мл. Пациент №2 получает SRL в дозе 1,8 мг/м².

На фоне инициальной терапии в дозе >1,5 мг/м² отмечалась выраженная тенденция к сокращению лимфопролиферативного синдрома в контрольной точке 3 мес непрерывной терапии, а также имелась тенденция к нормализации гематологических показателей на 7-й день терапии (пациенты №5 и №6). Пациенту №1 редуцировали дозу спустя 4 дня терапии, далее он развил тяжелый инфекционный эпизод, что затрудняет оценку. Пациенты №2 и №3 после терапии глюкокортикостероидами не имели выраженных цитопений, пациент №4 инициально не имел цитопении.

У пациента №1 вирусная нагрузка HHV-VI сохранялась в периферической крови (8490 копий/мл) через 3 мес беспрерывной терапии редуцированной дозой, далее сведений нет.

Терапия SRL у пациента №1 была инициирована в дозе 2 мг/м² в течение первой недели, на 4-й день терапии зафиксирована пограничная концентрация 15,2 нг/мл, доза была сокращена до 1 мг/м²/сут. На 10-й день терапии в редуцированной дозе развились сепсис и септический шок с высевом из крови и центрального венозного катетера K. pneumonia, E. Kobei, C. gleum, при этом концентрации SRL составила 2,7 нг/мл. В дальнейшем из неблагоприятных событий у данного пациента также отмечались проявления афтозного стоматита при дозе SRL 1 мг/м². После самостоятельной отмены препарата терапия была возобновлена через 1,3 года в дозе 0,8 мг/м² и через 4 мес увеличена до 1,5 мг/м² в связи с недостаточно интенсивным сокращением лимфопролиферативного синдрома с последующим рецидивом афтозных стоматитов, последняя известная доза пациента – 0,9 мг/м².

Пациентка №2 в первый год после инициации терапии перенесла 2 эпизода кишечной инфекции и 1 эпизод двусторонней полисегментарной пневмонии. Дополнительно у нее зафиксирована гипогаммаглобулинемия через 7 мес от начала приема SRL, которая имела устойчивый характер, в связи с чем инициирована ЗТИГ.

У пациента №4 отмечались периодические афтозные стоматиты, преимущественно при приеме SRL в дозе >1,5 мг/м².

Пациент №5 имел умеренную нейтропению на фоне терапии SRL в полноценной дозе, медиана абсолютного количества нейтрофилов (АКН) составила 860 (750; 1013) клеток/мкл, после редукции дозы АКН имело тенденцию к восстановлению.

Спустя 8 мес от инициации терапии SRL на фоне сокращения лимфопролиферации и разрешения цитопений в связи с плохой переносимостью лечения препаратом в дозе 1 мг/м² законный представитель пациента №1 самостоятельно отменил терапию. Общая продолжительность перерыва в приеме SRL составила 1,3 года с последующим нарастанием ДНТ-клеток до 12,6% и лимфопролиферативного синдрома.

При попытке отмены препарата у пациента №5 после 5,1 года лечения (доза препарата на момент отмены – 0,6 мг/м²) при достигнутой клинической ремиссии с содержанием ДНТ-клеток 5,6% и витамина В₁₂ 326 пг/мл наблюдалось нарастание лимфопролиферативного синдрома в виде пальпаторного увеличения селезенки (+2 см) через 2 мес после прекращения приема SRL, а также количества ДНТ-клеток до 16,2% и концентрации витамина В₁₂ до 13 394 пг/мл.

В связи с перенесенным тяжелым инфекционным эпизодом, а также в ходе диагностического поиска пациент №1 получал ЗТИГ (0,5 г/кг) в течение 2 лет. Также у этого пациента была нейтропения в дебюте заболевания и на фоне течения сепсиса (АКН < 0,5 тыс/мкл), в связи с чем он получал гранулоцитарный колониестимулирующий фактор по потребности в дозе 5 мкг/кг для поддержания адекватного содержания АКН.

Пациентка №2 получала ЗТИГ спустя 1,2 года после инициации SRL в связи со стойким снижением концентрации IgG < 3 г/л и отягощенным инфекционным анамнезом.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Несмотря на то, что АЛПС является четко очерченным заболеванием с имеющимися диагностическими критериями, его диагностика, особенно генетическая, может быть затруднена при наличии соматических вариантов. Наши пациенты с АЛПС-сFAS имели ранний дебют заболевания, в большинстве случаев до 3 лет, с основными клиническими проявлениями в виде доброкачественной лимфопролиферации с длительностью существования >6 мес и различных цитопений, причем Кумбс-позитивная гемолитическая анемия была зафиксирована только в 40% случаев. Дополнительно в 1 случае были выявлены антитела к двуспиральной ДНК, которые занимают второе место среди аутоантител при АЛПС после антиэритроцитарных [4]. CD4⁺-лимфопения, которую также причисляют к аутоиммунным проявлениям [34], наблюдалась у 4/6 (67%) пациентов и имела разную степень выраженности. Отягощенный инфекционный анамнез в дебюте заболевания зафиксирован в большинстве случаев – в 5/6 (83%), у 4 из них имелось снижение лимфоцитов разной степени выраженности.

Как показывает наш опыт, биологические маркеры при АЛПС-cFAS не всегда соответствуют диагностическим критериям ESID. Так, в дебюте заболевания у 33% пациентов не наблюдалось повышение ДНТ-клеток >6%, а содержание витамина В₁₂, который является дополнительным и несамостоятельным критерием, но наиболее доступным для определения и выполняет роль «красного флага» при данном заболевании, было меньше диагностического значения у 3/5 (60%) пациентов, доступных для анализа. Тем не менее, исходя из нашего опыта и данных литературы, значения ДНТ-клеток и витамина В₁₂ могут меняться даже в течение короткого промежутка времени, что требует динамического мониторинга в случае подозрения на АЛПС [34, 35].

С другой стороны, низкие цифры ДНТ-клеток, допускаемые критериями NIH 2009, могут привести к причислению к АЛПС других состояний из группы иммунодефицитов с аутоиммунными проявлениями и лимфопролиферацией [36], имеющих отличный патогенез и, соответственно, подходы к лечению. В этом случае полезно определять фенотип ДНТ-лимфоцитов: в случае с АЛПС преобладают терминально дифференцированные клетки (TEMRA) [19, 37], составляющие, по данным некоторым авторов, >40% от ДНТ-клеток [36, 38]. У наших пациентов с АЛПС-cFAS преобладали ДНТ TEMRA-лимфоциты (мы определили фенотип TCRαβ⁺CD4^–CD8^–CD45RA⁺CD197^–). Однако, как показали M.E. Maccari и соавт., высокий процент ДНТ TEMRA-лимфоцитов также не является универсальным маркером и может определяться при активирующих мутациях STAT3 или дефиците CTLA4/LRBA в связи с избыточной активацией AKT-mTOR-пути [38].

Дислипидемия – характерный признак АЛПС, проявляющийся, в частности, в виде выраженного снижения ЛПВП, коррелирующего с активностью заболевания [39–41]. При этом к низкому содержанию относится ЛПВП < 40 мг/дл (1,04 ммоль/л), а к крайне низкому – < 20 мг/дл (0,52 ммоль/л). Среди наших пациентов наблюдалось преимущественно выраженное снижение ЛПВП в 100% определяемых случаев. Нарушения липидного обмена при АЛПС связывают с различными причинами, в том числе с повышенным содержанием интерлейкина-10 [40]. Тем не менее стоит помнить, что кроме нарушения липидного обмена и АЛПС такая картина с ЛПВП может наблюдаться при других состояниях с вовлечением В-клеток, в том числе при неходжкинской лимфоме [40]. Таким образом, исследование липидного обмена может насторожить в пользу АЛПС, но не исключить злокачественную природу заболевания.

Наличие выраженной лимфопролиферации при АЛПС требует исключения злокачественного заболевания с учетом повышенной предрасположенности к развитию лимфом. Поиск неинвазивных подходов к исключению лимфоидной малигнизации пока не увенчался успехом. В целях оценки выраженности поражения и определения оптимального места для биопсии одному нашему пациенту проводилась ПЭТ/КТ с ¹⁸F-ФДГ, выявившая множественные очаги метаболической активности в лимфатических узлах, что соответствовало опубликованным ранее результатам [42], где авторы продемонстрировали, что при АЛПС, в том числе АЛПС-cFAS, ни количество вовлеченных лимфатических узлов, ни интенсивность поглощения не способствовали дифференциальной диагностике доброкачественного процесса от лимфомы, а только выбору места с наибольшим SUV_max для определяющей диагноз биопсии.

Таким образом, в случае выраженного увеличения лимфатических узлов на первое место выходит гистологическое исследование как для исключения злокачественного новообразования, так и предположения диагноза АЛПС, поскольку одним из дополнительных вторичных критериев NIH 2009 являются «типичные иммуногистологические результаты». Под этим термином понимается паракортикальное расширение за счет инфильтрации поликлональными ДНТ-клетками, сопровождающееся фолликулярной гиперплазией и поликлональным плазмоцитозом [43]. Хотя критерии ESID не включают данный показатель, а критерии NIH 2009 позволяют только предположить АЛПС, тем не менее данный признак может быть полезен. Достоверно среди наших пациентов только в 1 (33%) случае была описана инфильтрация лимфатических узлов ДНТ-клетками, но паракортикальная гиперплазия и высокая экспрессия Ki-67 описаны во всех случаях выполненной биопсии. Ранее у пациентов с АЛПС M.C. Sneller и соавт. [44] описали интенсивно инфильтрированный ДНТ-клетками паракортекс лимфатических узлов, положительно окрашенный Ki-67, что в последующем было связано с природой ДНТ-клеток как интенсивно делящихся [45]. В любом случае необходимо осознавать, что для обнаружения этих клеток требуется опытный патолог, поскольку имеются случаи ошибочной диагностики лимфом у пациентов с АЛПС [7].

Если рассматривать критерии диагностики на домолекулярно-генетическом этапе, то критерии NIH 2009 могли помочь нам только предположить данный диагноз в 83% случаев, если ориентироваться на критерии ESID, то диагноз АЛПС можно было поставить в 67% случаев.

Ключевым аспектом диагностики все же будет являться генетический анализ. Соматическая мутация гена FAS при АЛПС преимущественно ограничивается ДНТ-клетками. Среди наших пациентов в 50% случаев диагноз был поставлен при проведении секвенирования ДНК, полученной из цельной крови, при этом содержание ДНТ-клеток в периферии составило более 9,9%, в остальных случаях с меньшим содержанием ДНТ-клеток результат был отрицательным. Таким образом, для данного исследования важным фактором является содержание ДНТ-клеток в периферической крови.

У всех наших пациентов ранее не описанные соматические мутации в гене FAS располагались с 7-го по 9-й экзоны, что соответствует данным литературы [46]. Значимость мутаций была подтверждена на основании программ предсказания о патогенности и соответствия пациентов клиническим критериям АЛПС с течением времени.

Поскольку клинически дифференцировать пациентов с соматическими и герминальными мутациями невозможно, то при подозрении на АЛПС в отсутствие герминального генетического дефекта рекомендовано секвенирование гена FAS в ДНК, полученной из ДНТ-клеток [20]. У данного метода есть ряд ограничений для рутинного применения, что может, как в случае с некоторыми нашими пациентами, удлинять их путь к постановке генетического диагноза. Хотя последние публикации демонстрируют, что NGS является мощным диагностическим инструментом соматических мутаций, в том числе АЛПС-cFAS [21], у нас пока нет такого опыта.

У 2 наших пациентов доля альтернативного аллеля также была выявлена в популяции Т-клеток, что подтверждает теорию о том, что ДНТ – это всего лишь признак заболевания, а не его драйвер [37], с другой стороны, мы наблюдали преимущественно нормальное содержание терминально дифференцированных CD4⁺- и CD8⁺-клеток, из которых, как полагается, могут происходить эти патогномоничные клетки [45].

У нас имеется достаточно длительный опыт применения SRL (более 10 лет) у пациентов с АЛПС-сFAS. Мы фиксировали хороший клинический ответ в виде разрешения лимфопролиферативного синдрома и аутоиммунных осложнений, в 83% случаев доза была в дальнейшем снижена (< 1,5 мг/м²) без отрицательной динамики со стороны основных проявлений заболевания. В 67% случаев на фоне полноценной дозы развивались нежелательные явления (нейтропения, афтозные стоматиты, инфекционные эпизоды), которые в большинстве случаев имели тенденцию к разрешению при уменьшении дозы препарата. В 33% случаев требовалась дополнительная терапия в связи с инфекционными осложнениями. Попытка отмены SRL у 2 пациентов после достижения ремиссии привела к рецидиву основных клинических проявлений. Таким образом, длительность терапии SRL, несмотря на соматический характер мутации, в настоящее время не определена, в том числе нельзя исключить потребность в пожизненном применении препарата у пациентов с АЛПС-cFAS.

Ограничения исследования

Ограничениями нашего исследования являются малая выборка пациентов и ретроспективный характер.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наше исследование демонстрирует ранний дебют заболевания АЛПС-сFAS, неполное соответствие диагностическим критериям в начале болезни и отсрочку подтверждения соматического характера поражений в связи с затруднениями при проведении генетического анализа. В диагностике АЛПС-сFAS важным моментом является формирование рабочей гипотезы наличия АЛПС, для этого можно использовать разнообразные дополнительные маркеры, в том числе не входящие в критерии ESID для данной патологии (например, оценка фенотипа ДНТ-клеток, липидного профиля, гистологических данных). Важность своевременной диагностики объясняется наличием таргетного препарата (SRL), показавшего свою эффективность у пациентов с АЛПС-сFAS.

ЭТИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России.

ETHICS REVIEW

The study was approved by the Independent Ethics Committee and the Scientific Council of the Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Данное исследование не имело финансовой поддержки от сторонних организаций.

FUNDING

No funding was received for this study.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTEREST

The authors declare no conflict of interest.

ВКЛАД АВТОРОВ

О.А. Швец: определение концепции, работа с данными, анализ данных, проведение исследования, написание черновика рукописи, пересмотр и редактирование рукописи;

А.М. Киева, А.А. Семченкова, З.А. Нестеренко, Н.Ю. Кан, А.А. Моисеева, Д.В. Богданова, Е.А. Деордиева, В.И. Бурлаков, Ж.А. Кузьминова, М.С. Фадеева, Д.Е. Першин, Д.С. Абрамов, С.Г. Манн, М.Ю. Алексенко, И.В. Мерсиянова, М.А. Курникова: проведение исследования, пересмотр и редактирование рукописи;

Н.С. Сметанина: пересмотр и редактирование рукописи;

А.Ю. Щербина: руководство исследованием, валидация, пересмотр и редактирование рукописи.

AUTHOR CONTRIBUTIONS

O.A. Shvets: concept development, data handling and analysis, conduction of the study, drafting of the manuscript, review and editing of the manuscript;

A.M. Kieva, A.A. Semchenkova, Z.A. Nesterenko, N.Yu. Kan, A.A. Moiseeva, D.V. Bogdanova, E.A. Deordieva, V.I. Burlakov, Zh.A. Kuzminova, M.S. Fadeeva, D.E. Pershin, D.S. Abramov, S.G. Mann, M.Yu. Aleksenko, I.V. Mersiyanova, M.A. Kurnikova: conduction of the study, review and editing of the manuscript;

N.S. Smetanina: review and editing of the manuscript;

A.Yu. Shcherbina: study supervision, validation, review and editing of the manuscript.