Transient abnormal myelopoiesis in children with Down syndrome: a literature review and clinical case presentation

Full Text

Синдром Дауна (СД), известный также как трисомия хромосомы 21 (Т21), является самой распространенной хромосомной аномалией, расчетная частота которой составляет 1 на 500 – 1 на 2000 младенцев, рожденных живыми [1]. Т21 является генетическим состоянием, которое предрасполагает к таким гематологическим заболеваниям, как транзиторный аномальный миелопоэз (TAM), миелоидная лейкемия, ассоциированная с СД (МЛ-СД) и острый лимфобластный лейкоз.

Популяционные (рopulation-based) исследования демонстрируют, что дети с СД в течение первых 5 лет жизни имеют в 100 раз более высокий риск развития острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) и в 30 раз более высокий риск развития острого лимфобластного лейкоза по сравнению со здоровыми детьми [2, 3]. С учетом того, что ежегодно в мире рождаются около 200 000 детей с СД, понимание лейкемогенеза при нем имеет чрезвычайно важное значение.

Идея о пренатальной природе лейкемии при СД была высказана более 40 лет назад Alvin Zipursky [4]. Эта гипотеза легла в основу фундаментальных исследований, которые пролили свет на механизмы эмбрионального гемопоэза и фундаментальные процессы, управляющие биологическими свойствами и генной экспрессией гемопоэтических клеток при СД.

Принимая во внимание, что частота негемопоэтических раков у детей с СД в 2 раза ниже, чем у детей без него [5], становится очевидной специфическая уязвимость гемопоэтических клеток к лейкемогенным эффектам, определяемым Т21.

Вторым отличительным признаком лейкемии при СД является возраст на момент презентации, что указывает, особенно принимая во внимание специфический вариант ОМЛ, известный как МЛ-СД, на то, что существует временнóе окно, в течение которого происходит Т21-опосредованная лейкемическая трансформация.

МЛ-СД возникает внутриутробно (in utero) и в типичных случаях презентирует в виде самоограничивающегося неонатального синдрома, известного как ТАМ, который вызывается кооперацией между аномалиями фетального гемопоэза, ассоциированными с Т21, и соматической мутацией в N-терминальном конце гена транскрипционного фактора GATA1.

Около 10% новорожденных с СД имеют клинические и гематологические признаки ТАМ, при этом частота гематологически молчащего (silent) TAM, определяемого наличием мутации в гене GATA1, у новорожденных с СД гораздо выше (~ 25%).

При том, что подавляющее большинство случаев TAM/silent TAM разрешаются без терапии в течение 3–4 мес, у 10–20% пациентов наблюдается трансформация в истинную лейкемию, которая происходит в течение первых 4 лет жизни, когда клетки, несущие мутации GATA1, персистируют и приобретают вторичные мутации, чаще всего в генах когезинового (cohesin) комплекса.

МЛ-СД характеризуется яркими иммунофенотипическими особенностями (бластные клетки коэкспрессируют эритроидные и мегакариоцитарные маркеры, что редко встречается у детей без СД) и имеет специфический молекулярный профиль экспрессии генов.

Миелоидная пролиферация, ассоциированная с синдромом Дауна: многоступенчатая модель лейкемогенеза

На хромосоме 21 расположено более 200 генов, которые играют доминирующую роль в миелоидной дифференцировке и влияют на клеточный гомеостаз.

Эти гены кодируют факторы, определяющие эритро- и мегакариоцитопоэз, активацию сигнальных путей, регулирующие гемопоэз и эпигенетические модуляторы: транскрипционные факторы семейства специфических эритробласт-трансформирующих генов (ERG), ETS протоонкоген 2 (ETS2), транскрипционный фактор RUNX1, связывающие протеины SON DNA и SON RNA, сигнальные эффекторы двойной тирозинкиназной специфичности DYRK1A (tyrosine phosphorylation regulated kinase 1A), регулятор кальциневрина 1 (RCAN1)), эпигенетические модуляторы (chromatin assembly factor 1 subunit B (CHAF1B), high mobility group nucleosome binding domain 1 (HMGN1)) и подгруппу микро-РНК.

В целом аномалии хромосомы 21 и генов, расположенных на ней, являются одними из самых частых цитогенетических нарушений при всех подтипах гематологических злокачественных заболеваний и редко наблюдаются при солидных опухолях.

Следствием Т21 (прибавления генетического материала) при СД является повышенная экспрессия разных генов, расположенных на хромосоме 21, что вызывает нарушение сопряженности процессов гемопоэза: гиперплоидная хромосома 21 содержит более 230 кодирующих белки генов, многие из которых играют ключевую роль в нормальном и злокачественном гемопоэзе (такие, как DYRK1A, ERG, ETS2 и RUNX1), а также в 2 раза более высокое количество некодирующих белки генов, включающих 5 микро-РНК.

Т21 вызывает широкомасштабные изменения в экспрессии генов, напрямую или косвенно воздействуя на экспрессию и функцию многочисленных генов на большинстве хромосом [6].

Одной только Т21 достаточно для того, чтобы инициировать нарушение фетального гемопоэза: бластные клетки в гемограмме обнаруживаются практически у всех (~ 98%) новорожденных с СД (вплоть до 15–20% от циркулирующих в периферической крови лейкоцитов).

СД-ассоциированные миелопролиферативные заболевания вследствие своих уникальных клинико-биологических признаков занимают отдельное место в классификации Всемирной организации здравоохранения опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей (2022) «Миелоидные пролиферации, ассоциированные с синдромом Дауна и типичными мутациями во 2-м и 3-м экзонах гена GATA1 (Myeloid proliferations associated with DS typically associated with exon 2 or 3 GATA1 mutation)» и представлены ТАМ и МЛ-СД. Ген GATA1 расположен на X-хромосоме. Главная физиологическая роль GATA1 – регуляция нормальной мегакариоцитарной и эритроидной дифференцировки, а также активация специфических рецепторов. Мутации GATA1 (инсерции, делеции и точечные мутации) возникают внутриутробно (in utero) на сроке от 21 недели гестации, преимущественно (~ 97%) лоцируются в экзоне 2, остальные – в экзоне 3.

Знаменательное открытие, установившее взаимосвязь между соматическими мутациями в N-терминальном конце гена транскрипционного фактора GATA1 и TAM, было сделано группой J.D. Crispino [7]. В его лаборатории было показано, что такие мутации приводят к эксклюзивной продукции укороченного протеина GATA1 (GATA1s), который лишен N-терминального активирующего домена. Это приводит к потере экспрессии полноценного GATA1-протеина, что нарушает регуляцию развития гемопоэтических клеток, особенно эритроидной и мегакариоцитарной линий, вследствие повреждения его способности связываться с ключевыми регуляторами сигнальных каскадов и модулировать их активность [8, 9].

Хотя подавляющее большинство случаев ТАМ происходит у новорожденных с явным СД, ТАМ может наблюдаться и при мозаичном СД, при котором у пациентов нет характерных фенотипических признаков, но кариотипирование клеток периферической крови демонстрирует, что некоторые или все гемопоэтические клетки несут T21, это свидетельствует о том, что для развития ТАМ необходимы как T21, так и мутация GATA1s [10, 11].

Попарное сравнение образцов пациентов с МЛ-СД и TAM подтверждает, что они являются клонально связанными состояниями: мутации в гене GATA1 встречаются примерно у 30% новорожденных с СД и практически во всех случаях развития ТАМ и МЛ-СД.

Очевидно, что для полной лейкемической трансформации в МЛ-СД в дополнение к мутации GATA1s необходимы дополнительные факторы.

Полногеномное и таргетное секвенирование более 300 образцов пациентов с МЛ-СД подтвердило наличие мутаций GATA1s при МЛ-СД, а также идентифицировало мутации loss-of-function в генах когезинового комплекса как принципиально важное вторичное генетическое событие. Помимо этого, были выявлены мутации в генах, кодирующих эпигенетические регуляторы и компоненты тирозинкиназных сигнальных путей [12, 13]. При том, что эти вторичные события могут наблюдаться и при других лейкемиях, их кооперация с GATA1s является уникальной для МЛ-СД.

Таким образом, миелоидная пролиферация, ассоциированная с СД, представляет собой уникальную многоступенчатую модель поэтапного лейкемогенеза, который происходит в пре- и постнатальной жизни организма (рисунок). Клеточные и молекулярные события, вовлеченные в инициирование и эволюцию TAM и МЛ-СД, лучше всего могут быть поняты как 3-ступенчатая модель, которая требует присутствия в фетальной гемопоэтической стволовой клетке или клетке-предшественнике гемопоэза печеночного происхождения следующих условий (N. Bhatnagar и соавт., 2016):

1. Т21;
2. приобретенная мутация GATA1;
3. как минимум одна дополнительная драйверная мутация (сопутствующие онкогенные мутации, эпигенетические и транскрипционные альтерации);
4. гемопоэтическое микроокружение печени плода (изменения в селекционной динамике в пределах гемопоэтической ниши фетальной печени) [14, 15].

 

Рисунок. TAM и МЛ-СД, многошаговая модель миелоидного лейкемогенеза при СД

T21 вызывает повышение количества фетальных мегакариоцитарных эритроидных стволовых клеток и клеток-предшественников в сочетании с мощной редукцией предшественников В-клеток

Figure. Transient abnormal myelopoiesis (TAM) and myeloid leukemia associated with Down syndrome (ML-DS), the multistep model of myeloid leukemogenesis in Down syndrome (DS)

T21 causes an increase in the number of fetal megakaryocyte-erythroid stem cells and progenitors as well as a drastic reduction in the number of precursor B cells

 

На этой клеточной основе в течение фетальной жизни с высокой частотой приобретаются соматические мутации (делеции N-терминального конца) в гене GATA1, который кодирует более короткий протеин GATA1s. Экспрессия GATA1s вызывает неонатальный лейкемический синдром (ТАМ), который уникален для СД.

Хотя клинически ТАМ может протекать тяжело, с развитием печеночной, дыхательной недостаточности, компартмент-синдрома, в 80–90% случаев он разрешается спонтанно в течение первых 4 мес. В случае персистенции печеночных гемопоэтических предшественников, несущих мутацию GATA1s, и дальнейшего приобретения мутаций в дополнительных генах, особенно когезинового комплекса, происходит эволюция в МЛ-СД в течение первых 5 лет жизни.

Клиническая картина транзиторного аномального миелопоэза

TAM является фетальным и неонатальным состоянием. Большинство случаев презентирует уже при рождении или сразу после него, но всегда в течение первых 3 месяцев жизни [16]. В подавляющем большинстве случаев TAM является достаточно коротким эпизодом, который разрешается без какой-либо специфической терапии. Тем не менее это заболевание заключает в себе широкий спектр состояний разной степени тяжести от клинически бессимптомной формы (silent disease) до фатальной полиорганной недостаточности вследствие лейкемической тканевой инфильтрации, особенно печени и легких [17].

В то время как клинические исследования демонстрируют, что только 10% новорожденных с СД имеют TAM, проспективные исследования с использованием высокочувствительного секвенирования указывают на более высокую его частоту, достигающую 30%, при этом многие из этих случаев гематологически себя не проявляют.

Характерные гематологические проявления TAM являются ключом к диагнозу и нашему пониманию патогенеза болезни. Новорожденные с silent TAM не имеют характерных гематологических маркеров заболевания, что, по-видимому, является следствием малого размера и ограниченной способности к пролиферации клона GATA1s(+). Большинство случаев клинически значимого TAM сопровождаются лейкоцитозом и существенным повышением содержания бластов в периферической крови (> 10%). Важно принимать, что процент бластных клеток служит только маркером присутствия мутаций GATA1s, поскольку более 1/3 новорожденных с СД без мутаций GATA1s также транзиторно могут иметь до 5% бластов в периферической крови [18].

Среди симптомов, ясно указывающих на печеночное происхождение ТАМ (таблица), наиболее частыми являются гепатомегалия, спленомегалия, периферические отеки, плевральный выпот, асцит, желтуха и кожная сыпь.

 

Таблица. Клинические и гематологические признаки ТАМ и silent ТАМ у новорожденных с СД

Table. Clinical and hematological features of TAM and silent TAM in neonates with DS

Состояние Condition	Клинические признаки Clinical features	Гематологические признаки Hematological features
ТАМ, мутация GATA1s; VAF варьирует, но обычно < 80% TAM, GATA1s mutation; VAF varies but is typically < 80%	Гепатоспленомегалия – 40%. Hepatosplenomegaly – 40%. Кожные высыпания – 20%. Skin rash – 20%. Плевральные/перикардиальные выпоты ± асцит – 10%. Pleural/pericardial effusion ± ascites – 10%. Желтуха – 70–80% Jaundice – 70–80%	Бласты > 10%*. Blasts > 10%*. Гематокрит обычно нормальный. Hematocrit is usually normal. Количество тромбоцитов повышено, в норме или редуцировано. Increased, normal, or reduced platelet count. Исходный лейкоцитоз, который может превышать уровень лейкоцитов 100 000 × 109/л. Baseline leukocytosis that may exceed 100 000 × 109/L. В клиническом анализе крови обычно присутствуют фрагменты мегакариоцитов Megakaryocyte fragments usually present in blood smears
Silent ТАМ, мутация GATA1s; VAF обычно < 10% Silent TAM, GATA1s mutation; VAF is usually < 10%	Не имеют клинических отличий от новорожденных с СД без мутации GATA1s No clinical differences between these patients and neonates with DS who don't have a GATA1s mutation	Бласты < 10%. Blasts < 10%. Гематокрит повышен или в норме. Increased or normal hematocrit. Количество тромбоцитов в норме или редуцировано. Normal or reduced platelet count. Количество лейкоцитов в норме Normal WBC count
Новорожденные с СД без мутации GATA1s Neonates with DS and no GATA1s mutation	Желтуха характерна для новорожденных с СД (~ 60%) и не является критериальным признаком ТАМ, если не присутствуют другие симптомы. Jaundice is common in neonates with DS (~ 60%) and is not considered a useful indicator of TAM unless accompanied by other symptoms. До 10% новорожденных с СД имеют гепатоспленомегалию, кожные высыпания, плевральные/перикардиальные выпоты и асцит вследствие медицинских осложнений при отсутствии мутации GATA1, поэтому большое значение имеет своевременная лабораторная диагностика (оценка гемограммы и выявление мутации GATA1) Since up to 10% of neonates with DS have hepatosplenomegaly, skin rash, pleural/pericardial effusion, or ascites due to medical complications and no GATA1 mutation, timely laboratory diagnosis (complete blood count and GATA1 mutation analysis) is of great importance	По сравнению со здоровыми новорожденными: Compared to healthy neonates: 98% новорожденных с СД имеют бласты в периферической крови (< 20%); 98% of neonates with DS have blasts in peripheral blood smears (< 20%); гематокрит часто повышен (24% имеют признаки полицитемии, гематокрита > 0,65); hematocrit is often increased (24% of newborns are polycythemic, Hct > 0.65); более низкое количество тромбоцитов (у 40% < 150 000 × 109/л); lower platelet counts (< 150 000 × 109/L in 40% of cases); количество лейкоцитов, нейтрофилов, моноцитов и базофилов повышено increased WBC, neutrophil, monocyte and basophil counts

Примечание. ^* – некоторые авторы (B.F. Goemans, S. Noort, M. Blink и соавт.) рекомендуют определение ТАМ как «присутствие как минимум 5% бластов, выявляемых морфологически и иммунофенотипически, и/или присутствие мутации GATA1 у новорожденных с СД». VAF – частота аллельной вариабельности.

Notes. ^* – some authors (B.F. Goemans, S. Noort, M. Blink et al.) recommend that TAM should be defined as “the presence of at least 5% of blasts identified by immunophenotyping and morphology and/or the presence of a GATA1 mutation in neonates with DS”. VAF – variant allele frequency.

 

Важно обращать внимание на гипербилирубинемию с поздним началом и затяжным течением, поскольку это манифестирует прогрессирующий ТАМ-ассоциированный фиброз печени, который может быть фатальным.

Типичные бластные клетки при TAM напоминают незрелые или частично дифференцированные мегакариобласты, но они часто плеоморфны и могут демонстрировать признаки эритроидной, базофильной или эозинофильной дифференцировки, отражая роль GATA1 в развитии разных линий гемопоэза. С этим согласуется тот факт, что в дополнение к экспрессии CD117 (c-kit) бласты при TAM коэкспрессируют в различных процентных соотношениях CD34, CD7, CD36, CD41/42b и CD235a (glycophorin A). Морфологические свидетельства нарушений в мегакариоцитопоэзе, опосредованном GATA1s, всегда видны при просмотре гемограммы, хотя тромбоцитопения не является надежным диагностическим признаком TAM, поскольку количество тромбоцитов может быть нормальным, пониженным или даже повышенным. В то время как анемия встречается редко, показатель гематокрита ниже у новорожденных с СД и TAM по сравнению с новорожденными с СД без TAM. Этот факт согласуется с некоторым повреждением эритропоэза, вызываемым GATA1s.

Многими исследователями были предприняты попытки определить клинические и гематологические признаки ТАМ, а также сформулировать прогностические факторы.

Для новорожденных с тяжелым TAM (5–20%) независимыми факторами, ассоциированными с ранней смертностью, явились: преждевременные роды, исходный лейкоцитоз выше 100 × 10⁹/л, асцит, наличие кровоточивости, гепатомегалия, коагулопатия и недостижение спонтанной ремиссии [19].

К непосредственно угрожающим жизни симптомам отнесены [10]:

• полиорганная недостаточность;
• количество лейкоцитов > 100 × 10⁹/л;
• гепатопатия (конъюгированный билирубин > 83 мкмоль/л, асцит или массивная гепатомегалия);
• гепатоспленомегалия (размер ниже пупочной линии или вызывающая нарушение дыхательной функции и кормления ребенка);
• водянка плода;
• плевральный или перикардиальный выпот;
• почечная недостаточность;
• синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания/коагулопатия с кровоточивостью.

Для подобных случаев основой терапии является быстрое назначение цитарабина, а также комплексное сопроводительное лечение в соответствии с существующими руководствами [17, 20].

Лечение транзиторного аномального миелопоэза

Проведено несколько клинических исследований, которые сравнивали клинико-лабораторные данные пациентов с ОМЛ, имеющих или не имеющих СД, метаболизм бластных клеток при этих состояниях и их ответ на терапию. Эти исследования показали, что наблюдаемая чувствительность опухолевых клеток к цитарабину при СД была приблизительно в 10 раз выше по сравнению с миелобластами у детей с ОМЛ без СД.

Эта более высокая чувствительность является следствием повышенной экспрессии гена CBS, расположенного на хромосоме 21, и потенциальных механизмов, которые повышают чувствительность клеток к апоптозу [21–23].

Группа BFM (Berlin–Frankfurt–Münster) на основании анализа 146 новорожденных с СД рекомендует для новорожденных с ТАМ и клиническими признаками (тромбоцитопения, признаки холестаза или печеночной дисфункции, высокий уровень лейкоцитов (> 50 × 10⁹/л)) лечение цитарабином в дозе 0,5–1,5 мг/кг в течение 3–12 дней.

Полная ремиссия характеризуется нормализацией показателей периферической крови и исчезновением бластов, за которым следует разрешение таких клинических симптомов, как гепатомегалия [19].

Группой исследователей Университета Оксфорда, Великобритания (Oxford–Imperial Down Syndrome Cohort Study Group, OIDSCS) проанализированы клинические данные, гемограммы и миелограммы 200 новорожденных с СД, на основании чего были разработаны рекомендации по ведению ТАМ при СД [17]:

1. ТАМ определяется как наличие мутации GATA1 в сочетании с присутствием в периферической крови > 10% бластов и/или клиническими симптомами, характерными для транзиторной лейкемии, ассоциированной с СД, у ребенка с полным или мозаичным СД. Бласты при ТАМ описываются как мегакариобласты с вакуолизированной и базофильной цитоплазмой.

Характерный иммунологический профиль: ко-экспрессия маркеров стволовых клеток (CD34 и CD117), миелоидных маркеров (CD33/CD13), тромбоцитарных гликопротеинов (CD36, CD42, CD61) вместе с CD56 и CD7.

2. Все новорожденные с транзиторной лейкемией, ассоциированной и СД, или подозрением на нее должны тщательно наблюдаться и подвергаться лабораторному контролю. Любой ребенок с жизнеугрожающими симптомами должен получать в срочном порядке лечение цитарабином.
3. При наличии показаний должен безотлагательно назначаться цитарабин в дозе 1,0–1,5 мг/кг/сут внутривенно или подкожно в течение 5–7 дней.
4. При сохранении печеночной дисфункции предусматриваются повторные курсы цитарабина.
5. Не существует данных о том, что назначение цитарабина предотвращает развитие ОМЛ в последующем и поэтому не рекомендуется рутинно у всех детей с ТАМ.
6. Все дети с ТАМ или silent ТАМ должны мониторироваться на предмет прогрессии в МЛ-СД: клинический осмотр + гемограмма с ручным подсчетом 1 раз в 3 мес до достижения 2 лет и далее 1 раз в 6 мес до достижения 4 лет.
7. Аномальная гемограмма в ходе мониторинга указывает на необходимость пункции костного мозга и трепанобиопсии.
8. МЛ-СД должна лечиться в соответствии с существующими национальными рекомендациями.

Исследование костного мозга не имеет большого значения при ТАМ: предполагается, что бластные клетки зарождаются в печени, количество бластов в костном мозге вариабельно и меньше, чем в периферической крови. Вовлечение костного мозга не коррелирует с тяжестью заболевания [15].

Прогноз транзиторного аномального миелопоэза

У подавляющего большинства новорожденных TAM разрешается в течение 3–4 мес даже в случае тяжелого течения. Несмотря на то, что цитарабин редуцирует риск ранней смерти при тяжелом TAM, не существует доказательств тому, что это лечение предотвращает последующее развитие МЛ-СД [24]. Поскольку установлено, что 10–20% случаев TAM в последующем трансформируются в МЛ-СД даже после достижения полной ремиссии, дети с TAM должны регулярно наблюдаться до достижения возраста 4 лет – временнóго промежутка, в течение которого они имеют наивысший риск реализации МЛ-СД [17].

На момент рождения ребенка с СД не существует клинических, гематологических или молекулярных маркеров, способных предсказать вероятность развития МЛ-СД. Тем не менее выявляемая через 3 мес от рождения методами проточной цитометрии и молекулярной генетики остаточная болезнь свидетельствует о повышенном риске последующего развития МЛ-СД. Персистенция резидуальных клонов GATA1s после 4 мес делает последующий МЛ-СД практически неизбежным, хотя эти клоны обычно слишком малы для того, чтобы воспроизводить регистрируемую молекулярную, гематологическую или клиническую очевидность своего присутствия [24].

Средний возраст диагноза МЛ-СД составляет 12–18 месяцев, эволюция TAM в МЛ-СД, как правило, манифестирует как медленная, прогрессирующая панцитопения в течение нескольких месяцев с периодическим появлением бластов в периферической крови. Реже лейкемическая трансформация происходит более остро, с быстрым нарастанием бластов. Вследствие этого любые изменения в гемограмме в ходе мониторинга требуют особого внимания [15].

Таким образом, ТАМ – это проблема, требующая пристального внимания неонатологов и гематологов как в периоде новорожденности в силу высокого риска реализации органной недостаточности, так и на протяжении первых 5 лет жизни в связи с высоким риском трансформации в явную лейкемию.

Представленное описание 2 клинических случаев демонстрирует важность динамического наблюдения за новорожденным ребенком с СД, что обеспечивает своевременное принятие решения о проведении циторедуктивной и сопроводительной терапии, а также подтверждает высокую вероятность реализации токсических осложнений цитостатической терапии (затяжная миелотоксичность, нейротоксичность) и их тяжесть у пациентов с СД.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

Клинический случай №1

Мальчик М., переведен в возрасте первых суток жизни в отделение реанимации и интенсивной терапии из родильного дома в крайне тяжелом состоянии с диагнозом неуточненной внутриамниотической инфекции плода и новорожденного. В родильном доме переведен на искусственную вентиляцию легких, инициированы стартовая антимикробная терапия и вазопрессорная поддержка. По данным проведенного в родильном доме обследования: фенотипические признаки СД, гиперлейкоцитоз, признаки легочной гипертензии при ультразвуковом исследовании, гепатомегалии и гипоплазии желчных протоков.

Из анамнеза известно, что ребенок рожден от 3-й физиологично протекавшей беременности, 3-х срочных родов доношенным, полновесным, от соматически здоровой матери.

При поступлении состояние ребенка крайне тяжелое за счет дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Отмечалась гепатомегалия (+5 см ниже края реберной дуги) без спленомегалии, умеренная гипербилирубинемия (158 мкмоль/л). При ультразвуковом исследовании полостные отеки не визуализировались.

В гемограмме определялся бластный гиперлейкоцитоз (лейкоциты – 172 × 10⁹/л, бласты – 83% с морфологией мегакариобластов), показатели тромбоцитов и гемоглобина в пределах возрастной нормы. По результатам проточной цитометрии венозной крови была выявлена бластная популяция с иммунофенотипом CD4⁺CD7⁺CD11c⁺CD33⁺CD34⁺CD38⁺CD41a⁺ CD45⁺CD56⁺CD99⁺CD117⁺CD123⁺, соответствующим острому мегакариоцитарному лейкозу. При цитогенетическом исследовании подтверждена Т21. Методом фрагментного анализа в 4% проанализированного материала выявлена инсерция 10 пар оснований в экзоне 2 гена GATA1. По совокупности клинико-лабораторных данных у новорожденного ребенка с фенотипическим СД диагностирован ТАМ, мальчик оставлен под динамическим наблюдением, получал комбинированную сопроводительную и симптоматическую терапию.

В течение первых 3 сут наблюдения отмечалась положительная динамика в виде снижения лейкоцитоза до 112 × 10⁹/л и гипербилирубинемии; по стабилизации состояния и купировании кислородной задолженности ребенок был экстубирован.

Однако на 5-е сутки жизни вновь нарос бластный гиперлейкоцитоз (лейкоциты – 194 × 10⁹/л), отмечались гепатоспленомегалия и гипербилирубинемия.

В связи с высоким риском развития угрожающих жизни симптомов было принято решение о старте специфической терапии низкими дозами цитарабина (1,5 мг/кг/сут).

По завершении 5-дневного курса химиотерапии имела место редукция лейкоцитоза до 28,8 × 10⁹/л при сохранявшейся персистенции бластов (57%) в периферической крови, сопровождавшаяся тромбоцитозом (уровень тромбоцитов – 839 × 10⁹/л) и умеренной анемией (гемоглобин – 124 г/л). Принимая во внимание недостаточный ответ, курс цитарабина был продолжен до 7 введений, что привело к снижению лейкоцитов до 12,4 × 10⁹/л при сохранении 36% бластов, нормализации уровня билирубина. Специфическая терапия была временно приостановлена в целях динамического наблюдения.

В период с 7-го по 10-й день от начала химиотерапии у пациента продолжилось постепенное снижение количества бластов в периферической крови до 22% с тенденцией к снижению тромбоцитов, нарастанию анемии, требовавшей проведения заместительных трансфузий эритроцитарной взвеси.

Тем не менее на 11-й день от старта химиотерапии вновь зарегистрировано нарастание бластов до 37% и билирубина за счет прямой фракции (52,4/39,6 мкмоль/л), в связи с чем было принято решение о продлении курса цитарабина до 14 введений.

По завершении 14-дневного курса терапии цитарабином в гемограмме достигнуто снижение лейкоцитов до 2,9 × 10⁹/л, бластов до 19%. В то же время отмечена прогрессирующая печеночная дисфункция в виде гепатомегалии, нарушения билирубин-конвертирующей (нарастание билирубина до 78,1 мкмоль/л за счет прямой фракции) и белок-синтезирующей функций, повышения гамма-глютамилтрансферазы, а также нарастающая депрессия кроветворения при сохранении персистенции бластов.

К 17-му дню от начала химиотерапии наметилась положительная клиническая (уменьшение размеров печени до +4 см) и лабораторная (снижение билирубина до 38,3 мкмоль/л, уровня бластов периферической крови до 1%, восстановление количества тромбоцитов) динамика.

В динамике имела место затяжная депрессия кроветворения: тенденция к восстановлению количества тромбоцитов, лейкоцитов и гранулоцитов достигнута к 32-му дню от старта химиотерапии. К 66-му дню от старта терапии отмечается восстановление гемопоэза, бласты в периферической крови не определяются. Таким образом, зафиксированы достижение ремиссии и нормализация миелопоэза.

Клинический случай №2

Мальчик А., в возрасте 5 суток переведен из родильного дома в СПБ ГБУЗ «Детский городской многопрофильный клинический специализированный центр высоких медицинских технологий» с подозрением на врожденный порок сердца.

Из анамнеза известно, что ребенок рожден от 6-й беременности (2006, 2012 гг. – срочные роды; 2022, 2022 гг. – замершая беременность, 2023 г. – синдром Эдвардса), 4-х родов, протекавших на фоне гестационного сахарного диабета, гестационной артериальной гипертензии, тазового предлежания, путем кесарева сечения, доношенным, полновесным.

При поступлении состояние средней тяжести. Обращали на себя внимание фенотипические признаки СД. Отмечалась небольшая гепатомегалия (+1 см из-под края реберной дуги).

Лабораторно с момента поступления отмечался бластный лейкоцитоз (лейкоциты – 22 × 10⁹/л, бласты – 41%) при нормальных показателях гемоглобина и тромбоцитов.

По совокупности клинико-лабораторных данных у новорожденного ребенка с фенотипическим СД диагностирован ТАМ. Принимая во внимание стабильное состояние и отсутствие угрожающих жизни симптомов, мальчик оставлен под динамическим наблюдением, без специфической терапии.

В связи с наметившейся тенденцией к нарастанию лейкоцитов (30,5 × 10⁹/л) на 13-й день от рождения проведено дообследование (иммунологическое, цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследования венозной крови), по результатам которого выявлена бластная популяция с иммунофенотипом CD4⁺CD7⁺CD33⁺CD34⁺CD38⁺CD41a⁺CD45⁺CD61⁺CD99⁺ CD117⁺HLA^-DR⁺, соответствующим острому мегакариоцитарному лейкозу; при стандартном кариотипировании в 19 из 20 метафаз обнаружена Т21, методом секвенирования по Сэнгеру определена мутация с.-20G> A, приводящая к нарушению сайта сплайсинга гена GATA1.

На 15-й день жизни с учетом удовлетворительного соматического состояния, отсутствия жизнеугрожающих осложнений и стабильных показателей гемограммы ребенок был выписан на домашний режим под наблюдение онкогематологом.

На 22-й день жизни в связи с ухудшением состояния был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии с признаками дыхательной недостаточности, потребовавшей проведения искусственной вентиляции легких. При лабораторном обследовании в гемограмме зарегистрированы значимое нарастание бластного лейкоцитоза (92,2 × 10⁹/л) и умеренная гипербилирубинемия (28,1 мкмоль/л) за счет непрямой фракции (22,64 мкмоль/л).

С момента поступления инициирована комбинированная антимикробная, симптоматическая и инфузионная терапия. Состояние продолжало ухудшаться за счет нарастания печеночной недостаточности. При мультиспиральной компьютерной томографии были выявлены билатеральные участки консолидации в легочной ткани, требовавшие дифференциального диагноза между инфекционным поражением и лейкостазом.

С учетом печеночной дисфункции и нарастающего бластного лейкоцитоза по жизненным показаниям в возрасте 24 дней был начат 5-дневный курс лечения цитарабином (1,5 мг/кг/сут), по завершении которого отмечалась полная редукция бластного лейкоцитоза (лейкоциты – 18,39 × 10⁹/л, бласты – 1%) с развитием тромбоцитопении, анемии, требовавших заместительных трансфузий. На 18-й день от начала терапии цитарабином отмечалась нормализация миелопоэза, зафиксировано достижение ремиссии.

В настоящее время ребенок в стабильном состоянии находится на домашнем режиме, регулярно наблюдается онкогематологом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинический анализ крови должен проводиться всем пациентам с СД в периоде новорожденности в целях своевременной диагностики ТАМ.

При диагностике ТАМ следует подтвердить мегакариоцитарную линию дифференцировки методом проточной цитометрии. В дополнение чрезвычайно важной является детекция мутации в гене GATA1, что необходимо как для первичной диагностики, так и для последующего мониторирования. Субстратом для исследований при ТАМ является периферическая кровь. Несмотря на то, что в подавляющем большинстве случаев ТАМ остается бессимптомным, у некоторых пациентов могут развиться угрожающие жизни осложнения, такие как органная недостаточность (особенно печеночная), синдром лейкостаза и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

В таких случаях рекомендуется проведение терапии малыми дозами цитарабина. Идентификация ТАМ при рождении является чрезвычайно важной для последующего рутинного мониторинга до исполнения 5 лет в целях раннего обнаружения реактивации дремлющего клона, характеризующего МЛ-СД. Когда у пациентов с СД в ходе наблюдения развиваются цитопении, это с большой долей вероятности свидетельствует о трансформации в МЛ-СД и требует проведения исследования костного мозга и детекции мутации в гене GATA1, невзирая на отсутствие ТАМ в анамнезе. Диагноз МЛ-СД может быть установлен даже в случае, если уровень бластов в костном мозге не достигает 20%, что является необходимым при диагностике de novo ОМЛ.

ВКЛАД АВТОРОВ

Все авторы внесли равнозначный вклад.

AUTHOR CONTRIBUTIONS

The authors contributed equally to the work.

СОГЛАСИЕ НА ПУБЛИКАЦИЮ

Авторы получили письменное информированное добровольное согласие законных представителей пациентов на публикацию персональных данных в научном журнале, включая его электронную версию (даты подписания: для клинического случая №1 – 19.01.2026, для клинического случая №2 – 21.01.2026).

ACKNOWLEDGEMENTS

The authors obtained written informed consent from the patients' legal representatives to publish personal data in the scientific journal, both in the printed and digital versions (dates of signature: 19.01.2026 for clinical case No. 1, 21.01.2026 – for clinical case No. 2).

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Данное исследование не имело финансовой поддержки от сторонних организаций.

FUNDING

No funding was received for this study.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, от котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTEREST

The authors confirm that there is no conflict of interest to declare.

About the authors

E. G. Boychenko

Children's Multi-Specialty Clinical Center of High Medical Technologies

Author for correspondence.
Email: boychenko-elmira@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2731-4531

Dr. Med. Sci., Head of Oncology Department No. 6 – for the Treatment of Children with Leukemia Using Intensive Chemotherapy Regimens

Russian Federation, Saint Petersburg

E. A. Lebedenko

Children's Multi-Specialty Clinical Center of High Medical Technologies

Email: boychenko-elmira@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6054-200X
Russian Federation, Saint Petersburg

I. A. Garbuzova

Children's Multi-Specialty Clinical Center of High Medical Technologies

Email: boychenko-elmira@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0009-1408-8270
Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files