Recommended Chief Editor’s Choice

Full Text

На страницах нашего журнала в текущем 2025 году были представлены работы, которые формируют новую, более точную и эффективную парадигму лечения детей со злокачественными заболеваниями. Главный тренд года – движение от стандартизированной химиотерапии к комплексному персонализированному подходу. Мы видим, как внедрение национальных протоколов, углубленная молекулярная диагностика, своевременное использование трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) и разработка инновационных клеточных продуктов формируют новый стандарт помощи, направленный на значительное повышение выживаемости детей со злокачественными заболеваниями крови.

Рекомендую вам ознакомиться с наиболее значимыми публикациями этого года.

«Результаты регистрационного исследования острого миелоидного лейкоза у детей в России» [1] – первое масштабное проспективное исследование, которое представляет объективную картину лечения острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) у детей в России. В статье представлены данные о 380 пациентах с впервые выявленным ОМЛ из 67 региональных центров с медианой наблюдения 8,3 года. Общая выживаемость (ОВ) для всей группы составила 60%. Главные проблемы – токсическая летальность (16%) и рецидивы (37%). Работа подтвердила, что ТГСК в первой ремиссии значительно улучшает ОВ (84%) у пациентов высокого риска. На основе этих данных был разработан оригинальный протокол для лечения детей с ОМЛ в России – ОМЛ-MRD-2018, направленный на улучшение ОВ и своевременное выполнение ТГСК для всех нуждающихся пациентов.

Несмотря на значительный прогресс в лечении ОМЛ у детей, сохраняется необходимость в оптимизации терапии. Ключевым направлением является совершенствование риск-адаптированного подхода на основе молекулярно-генетических характеристик, что положено в основу многоцентрового исследования эффективности протокола ОМЛ-MRD-2018, в которое были включены 525 пациентов (из них 205 пациентов промежуточного риска) из 54 медицинских учреждений России [2]. Статья М.С. Васильевой и соавт. посвящена предварительным результатам терапии по протоколу ОМЛ-MRD-2018 [2]. Авторы показали, что 3-летняя ОВ составила 77%, 3-летняя бессобытийная выживаемость (БСВ) – 47%. Наилучшие результаты показали пациенты с биаллельной мутацией гена CEBPA (dCEBPA). В целом протокол ОМЛ-MRD-2018 демонстрирует обнадеживающие результаты, подтверждая эффективность современной риск-стратификации. При этом работа выявляет «узкие места» терапии: основной проблемой в группе промежуточного риска остаются рецидивы заболевания, что указывает на необходимость дальнейшей оптимизации лечения для этой подгруппы пациентов.

В статье «Прогностическое значение природы гена-партнера у детей с KMT2A-позитивным острым миелоидным лейкозом» [3] представлены данные по характеристике ОМЛ с перестройками гена KMT2A, который является одним из наиболее частых вариантов ОМЛ у детей. Традиционно пациентов с KMT2A-позитивным ОМЛ относят к группе высокого риска, однако в отечественной и международной литературе имеются данные о различном прогностическом значении отдельных вариантов перестроек этого гена. В представленной работе природа гена-партнера и локализация точки разрыва не оказывали значимого влияния на результаты терапии пациентов детского возраста с KMT2A-позитивным ОМЛ по протоколу ОМЛ-MRD-2018. На основании полученных данных авторы делают вывод о потенциальной целесообразности стратификации в группу высокого риска всех пациентов с данным вариантом ОМЛ.

В работе «Острый миелоидный лейкоз с транслокациями, вовлекающими ген КМТ2А, у близнецов как модель для исследования лейкемогенеза: описание клинических случаев и генетические характеристики» авторы, используя уникальную модель монозиготных близнецов для изучения инициальных этапов развития ОМЛ, наглядно демонстрируют классическую «двухударную» модель канцерогенеза на примере KMT2A-ассоциированных лейкозов и доказывают, что KMT2A-перестройка является ранним предрасполагающим, но недостаточным событием [4].

Исследование, представленное А.Б. Итовым и соавт., демонстрирует высокую прогностическую значимость мутации FLT3-ITD и обосновывает необходимость стратификации терапии для всех пациентов с этой мутацией, независимо от других генетических маркеров [5]. Авторы показали, что наличие FLT3-ITD ухудшает исходы терапии ОМЛ даже в группе благоприятного прогноза: 2-летняя БСВ составила 45%, ОВ – 43%. В группах промежуточного и неблагоприятного риска мутация ассоциирована с высокой резистентностью к индукционной терапии (57,9% и 55% соответственно). При нормальном кариотипе FLT3-ITD ухудшает прогноз независимо от аллельной нагрузки и статуса NPM1. Комбинация ТГСК с FLT3-ингибиторами в качестве поддерживающей терапии позволила достичь 2-летней ОВ 68%, что демонстрирует эффективность данного подхода у этой категории пациентов.

Результаты проспективного исследования эффективности двух протоколов лечения ОМЛ (НИИ ДОГ ОМЛ 2012 и AML-BFM 2004), которое проводилось на базе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, показали достоверно более высокие результаты у пациентов, получавших терапию по протоколу НИИ ДОГ ОМЛ 2012 в сравнении с протоколом AML-BFM 2004, а в группе высокого риска показатели выживаемости пациентов, получивших эпигенетическую терапию, были сопоставимы с таковыми у пациентов, перенесших ТГСК [6].

Традиционно на страницах журнала представлены результаты исследований и применения различных протоколов ТГСК.

Исследование М.Е. Перминовой и соавт. демонстрирует одну из первых в мире успешных попыток комбинации высокодозного посттрансплантационного циклофосфамида с таргетными иммуносупрессорами нового поколения – ведолизумабом и абатацептом – в педиатрической практике [7]. При медиане срока наблюдения 2 года ОВ составила 91%, БСВ – 85%, при этом трансплантат-ассоциированная летальность была крайне низкой – 3,6%, а частота тяжелой острой реакции «трансплантат против хозяина» III–IV степени не превышала 8,6%. Сохранен и хороший противолейкемический эффект – частота рецидивов составила 16%. Представленные результаты позволяют рассматривать данный подход как перспективную альтернативу существующим методам профилактики реакции «трансплантат против хозяина», особенно в сложных случаях гаплоидентичной трансплантации.

Результаты исследования Э.Р. Султановой и соавт., посвященного сохранению репродуктивного здоровья у мальчиков после ТГСК, в которое были включены 112 пациентов, показали значительное преимущество треосульфана над тотальным облучением тела в кондиционировании: кумулятивная вероятность развития гипогонадизма к 4 годам после ТГСК составила 0% против 24% соответственно [8]. Однако исследование выявило важную особенность – гонадотоксический эффект других алкилирующих агентов в составе комбинированного кондиционирования может нивелировать это преимущество.

В работе И.И. Калининой и соавт. показано, что ТГСК от геноидентичного донора является безопасной и эффективной процедурой, снижающей риск рецидива ОМЛ у пациентов группы промежуточного риска (риск развития рецидива в группе ТГСК с треосульфаном составил 23% против 44% при проведении только химиотерапии) [9]. Авторы приводят веские аргументы в пользу более активного использования ТГСК у пациентов не только высокого, но и промежуточного риска, особенно при наличии идеального родственного донора.

Разработка методов клеточной терапии Т-линейного острого лимфобластного лейкоза продолжает оставаться актуальной задачей. В статье Э.Я. Мусаевой и соавт. представлен доклинический этап разработки анти-CD5 CAR-T-лимфоцитов в условиях отсутствия дополнительных генетических модификаций за счет естественной down-регуляции маркера CD5 [10]. Результаты исследования демонстрируют эффективное уничтожение опухоли на мышиной модели полученным клеточным продуктом.

Важное место в детской онкологии и гематологии занимает развитие инфекционных заболеваний у иммунокомпрометированных детей.

Влияние моноклональных антител на реактивацию герпесвирусных инфекций и несостоятельность трансплантата у детей в раннем периоде после проведения аллогенной ТГСК описали коллеги из Санкт-Петербурга [11].

В работе О.С. Юдинцевой и соавт. [11] показана четкая причинно-следственная связь между тремя критически важными факторами в раннем посттрансплантационном периоде: предтрансплантационной терапией моноклональными антителами, последующей высокой частотой реактивации герпесвирусов и развитием синдрома активации макрофагов и несостоятельности трансплантата. Убедительно доказано, что моноклональные антитела являются не просто независимым фактором риска, а триггером каскада событий, ведущего к нарушению приживления трансплантата. Полученные данные свидетельствуют, что терапия моноклональными антителами требует повышенного внимания к вирусному мониторингу и, возможно, превентивных стратегий, что напрямую влияет на улучшение исходов трансплантации.

Работа Г.Г. Солоповой и соавт. [12] посвящена одной из самых сложных и летальных инфекций у иммунокомпрометированных детей – инвазивному фузариозу. Данная публикация представляет собой важное доказательство того, что современные возможности диагностики и лечения инвазивных микозов позволяют перевести фузариоз из категории почти фатальных в категорию управляемых инфекций. Предложенный диагностический и терапевтический алгоритм демонстрирует революционно высокие показатели выживаемости: 81% на 6-й неделе и 69% – ОВ. Главным практическим выводом работы является идентификация универсального маркера благоприятного прогноза – быстрое достижение парциального ответа к 21-му дню прогнозирует полное излечение от микоза.

References

Supplementary files