The feasibility and specific aspects of hematopoietic stem cell transplantation in children with pre-transplant invasive mucormycosis

Full Text

В течение последних двух десятилетий отмечаются расширение эпидемиологического спектра и увеличение частоты развития инвазивных грибковых инфекций (ИГИ), вызванных редкими видами условно-патогенных грибов, в первую очередь Mucormycetes, что представляет все более значимую проблему для современного здравоохранения. Характерными особенностями течения инвазивного мукормикоза являются выраженная ангиоинвазия с развитием тромбозов и незамедлительное, в ряде случаев фульминантное формирование некрозов тканей и органов [1]. К актуальным клиническим вызовам относят такие факторы, как отсутствие патогномоничной клинической картины, сложность микробиологической диагностики, необходимость назначения целенаправленной противогрибковой терапии в максимально сжатые сроки, а также высокий уровень летальности. Согласно данным опубликованных систематических обзоров, наиболее часто развитие мукормикоза у пациентов было ассоциировано с сахарным диабетом, инфекцией COVID-19 и злокачественными заболеваниями крови, реже с обширными ожогами и травмами. При анализе встречаемости отмечалась значимая географическая вариабельность развития мукормикоза. Так, в Индии частота достигала 140 случаев на 1 млн населения, тогда как в странах Европы и США – от 0,2 до 1,7 [2, 3]. Основными факторами риска являются глубокая нейтропения (уровень нейтрофилов <0,5 × 10⁹/л) продолжительностью более 14 дней, назначение иммуносупрессивной терапии (ИСТ), в первую очередь глюкокортикостероидов (ГКС), и химиотерапии (ХТ). Среди пациентов с онкогематологическими заболеваниями наиболее часто мукормикоз развивается при острых миелоидных лейкозах (ОМЛ) и у реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток. Именно в данной когорте пациентов, в первую очередь у детей, регистрируется наиболее высокий уровень летальности, достигающий 70%. Столь неблагоприятный прогноз обусловлен как непосредственным деструктивным эффектом инвазивного микоза с поражением жизненно важных органов, так и вынужденным нарушением сроков или невозможностью проведения противоопухолевой терапии [4, 5].

Согласно анатомической классификации выделяют риноорбитальную, риноорбитоцеребральную, легочную, гастроинтестинальную и кожную формы мукормикоза. В связи со склонностью к агрессивному росту, инвазии в окружающие ткани и гематогенной диссеминации клиническая картина мукормикоза варьирует от локальных до генерализованных форм с возможным вовлечением любых органов.

Диагностика мукормикоза зависит от клинических проявлений и базируется на данных визуализации пораженных органов и тканей. Для инструментальной диагностики ИГИ пациентам проводят компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, придаточных пазух носа (ППН), органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с КТ, магнитно-резонансную томографию, ультразвуковое исследование (УЗИ). Однако обнаруживаемые паттерны не являются патогномоничными: симптомы гало, обратного гало или ампутации сосуда на фоне инфильтрации легких, признаки синусита и деструкции костных структур ППН, абсцессы или некрозы внутренних органов, тромбозы сосудов могут имитировать и другие инфекционные процессы (рисунки 1–3).

 

Рисунок 1

Мукормикоз верхней доли левого легкого: симптомы гало (диффузное уплотнение интерстиция легкого вокруг очага поражения) и обратного гало (просветление в центре очага поражения)

Figure 1

Mucormycosis of the left upper lobe of the lung: a halo sign (diffuse interstitial thickening surrounding the lesion) and a reversed halo sign (central lucency)

 

Рисунок 2

Симптом ампутации сосудов (дефекты контрастирования левой легочной артерии и левой легочной вены) при мукормикозе левого легкого

Figure 2

A vessel cutoff sign (contrast filling defects of the left pulmonary artery and left pulmonary vein) in a patient with mucormycosis of the left lung

 

Рисунок 3

Мукормикоз головного мозга – абсцесс правого полушария

Figure 3

Cerebral mucormycosis – an abscess of the right hemisphere

 

Отличительной чертой мукормикоза является выраженная распространенность поражения с вовлечением окружающих органов (рисунки 4, 5).

 

Рисунок 4

Мукормикоз левой почки с распространением на желудок, поджелудочную железу, нисходящий отдел толстой кишки, мягкие ткани брюшной стенки

Figure 4

Mucormycosis of the left kidney with extension to the stomach, the pancreas, the descending colon, and soft tissues of the abdominal wall

 

Рисунок 5

Мукормикоз придаточных пазух носа с разрушением костных структур и головного мозга

Figure 5

Mucormycosis of the paranasal sinuses with destruction of bone structures and bone tissue

 

Для верификации диагноза и дифференциальной диагностики с другими инвазивными микозами обязательным является проведение инвазивных процедур: бронхоскопии и бронхоальвеолярного лаважа, гастродуоденоскопии, колоноскопии, биопсии пораженных органов и тканей с последующими микробиологическим, гистопатологическим и молекулярно-биологическим исследованиями [6, 7].

К ключевым условиям успешного лечения мукормикоза относится незамедлительное назначение противогрибковой терапии. Препаратами выбора являются липосомальные или липидные формы амфотерицина В (5–10 мг/кг/сут), изавуконазол, позаконазол (последний требует проведения терапевтического лекарственного мониторинга). Наряду с противогрибковой терапией важное значение имеют мультидисциплинарный подход, раннее хирургическое удаление некротизированных тканей, коррекция режимов ИСТ/ХТ и при наличии нейтропении – применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и/или трансфузий донорских гранулоцитов [8].

Исторически наличие активной грибковой инфекции расценивалось как противопоказание к проведению трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) ввиду крайне высокой летальности на фоне глубокой пролонгированной иммуносупрессии [9]. Традиционно одним из критериев для проведения ТГСК являлся контролируемый инфекционный статус пациентов, однако накопленные за последние годы данные (преимущественно у взрослых) свидетельствуют о возможности выполнения аллогенной трансплантации без значимого ухудшения общих исходов [10, 11]. Показано, что решающую роль играет не сам факт трансплантации, а выбор технологии, способствующий быстрому восстановлению гранулоцитопоэза и врожденного иммунитета, а также снижению объема ИСТ после ТГСК. В данном контексте выполнение ex vivo деплеции αβ-T-лимфоцитов рассматривается как перспективная трансплантационная платформа, позволяющая достичь баланса между инфекционной безопасностью и эффективностью ТГСК за счет обеспечения быстрого приживления лейкоцитраного ростка и снижения вероятности развития реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) [12, 13].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ретроспективно-проспективное исследование, проведенное в период с 01.01.2013 по 31.03.2026, были включены пациенты ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, получившие ТГСК, с установленным ранее диагнозом мукормикоза. Для инструментальной диагностики мукормикоза пациентам проводили КТ органов грудной клетки, ППН, головного мозга, магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости и головного мозга, УЗИ, эндоскопическое исследование, бронхоальвеолярный лаваж, биопсию различных органов и тканей в зависимости от локализации поражения. Из полученных образцов биологических субстратов готовили препараты в просветляющей жидкости (10% раствор КОН в 10% водном растворе глицерина) с добавлением флуоресцирующего агента калькофлуора белого. Полученные препараты просматривали в люминесцентном микроскопе при коротковолновом облучении и 400-кратном увеличении. Диагноз устанавливали при выявлении характерного для Mucorales мицелия – широкого, лентовидного, несептированного, ветвящегося под прямым углом (рисунок 6).

 

Рисунок 6

Мицелий мукормицетов (Rhizopus microsporus): широкий, лентовидный, несептированный, ветвится под прямым углом. Окраска калькофлуором белым, ×400

Figure 6

Mycelium of Rhizopus microspores: broad, ribbon-like, aseptate, with right-angle branching. Staining with Calcofluor White, ×400

 

Для микробиологических исследований проводили посев на селективную среду Сабуро и инкубировали при температуре 25°С и 37ºС продолжительностью до 10–14 дней. При получении роста культур плесневых грибов идентификацию до вида проводили матрично-активированной лазерной ионизационно-десорбционной времяпролетной масс-спектрометрией. Биопсийный или операционный материал фиксировали формалином, заливали в парафиновые блоки, из которых изготавливали срезы толщиной 4 мкм, и проводили окраску гематоксилином и эозином, PAS, по Грокотту для выявления мицелия грибов в тканях. При необходимости дальнейшей идентификации применяли молекулярные методы исследований. Всем пациентам в соответствии с критериями Европейской организации по изучению и лечению рака (European Organization for Research and Treatment Cancer, EORTC) был установлен диагноз доказанного мукормикоза [14].

Статистический анализ данных выполняли с использованием пакета программ Microsoft Office Excel 2010 и Statistica 10.1 (StatSoft, lnc., США). Описательная статистика количественных признаков представлена медианами и квартилями – Ме (Q1; Q3). Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами. Для сравнения двух несвязанных групп по количественным признакам применялся тест Манна–Уитни. Сравнение несвязанных групп по качественным признакам проводили с использованием точного критерия Фишера. При проверке гипотез статистически значимыми считались результаты при достигнутом уровне значимости <0,05. Анализ выживаемости проводили по методу Каплана–Майера с построением графических кривых.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 13 пациентов с инвазивным мукормикозом: 6 девочек и 7 мальчиков с медианой возраста 11,7 (0,8–17,5) года. Большинство пациентов (77%) были с гемобластозами: острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – 7, ОМЛ – 3; в 2 случаях наблюдались сверхтяжелые формы приобретенной апластической анемии (АА), в 1 – хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ). На момент развития мукормикоза у 12 (92%) пациентов отмечалась глубокая нейтропения с медианой уровня гранулоцитов 0,1 (0,1–0,5) × 10⁹/л и медианой продолжительности 56 (13–142) дней, у пациента с ХГБ выявлено нарушение функциональной активности нейтрофилов. У 4 (31%) пациентов отмечалась лимфопения с уровнем лимфоцитов <0,1 × 10⁹/л и медианой продолжительности 32 (13–64) дня. Терапию ГКС проводили 12 (92%) пациентам с медианой дозы по преднизолону 0,9 (0,6–2,0) мг/кг/сут продолжительностью 19 (13–35) дней. Интервал от госпитализации в стационар до диагностики мукормикоза составил 27 (–17–71) дней, а от развития клинических проявлений до установления диагноза мукормикоза – 14 (3–52) дней. У 1 пациента за 1 мес до мукормикоза был диагностирован вероятный аспергиллез ППН с идентификацией Aspergillus flavus. У 8 (62%) пациентов отмечалось поражение легких, у 7 (54%) – ППН, у 1 (8%) – центральной нервной системы и еще у 1 (8%) – печени и селезенки. Диссеминированная форма мукормикоза диагностирована у 4 (31%) пациентов: у 2 с первичным поражением ППН – в легкие, у 2 с первичным поражением легких – в центральную нервную систему (n = 1), печень и селезенку (n = 1); инвазия в окружающие органы и ткани была отмечена в 9 (70%) случаях. На момент развития мукормикоза 11 (85%) пациентов получали противогрибковую терапию вориконазолом (n = 8), микафунгином (n = 2), позаконазолом (n = 1).

Диагноз мукормикоза был установлен на основании результатов следующих исследований: гистологического (n = 10), микроскопии с калькофлуором белым (n = 8), микробиологического (n = 6) и молекулярно-генетического (n = 4). Видовое определение грибов проведено в 77% случаев (n = 10): Lichtheimia corymbifera (n = 2), Rhizomucor рusillus (n = 2), Rhizopus oryzae (n = 2), Rhizopus microsporus (n = 1), Mucor indicus (n = 1), Mucor spp. (n = 2). Для установления диагноза в подавляющем большинстве случаев (n = 12) потребовалось проведение инвазивных методов исследования – биопсии, бронхоскопии, и только у 1 пациента был получен рост Lichtheimia corymbifera из раневого отделяемого.

Интервал от клинических проявлений до назначения противогрибковой терапии составил 8 (0–41) дней, при этом в подавляющем большинстве случаев она назначалась до подтверждения мукормикоза (медиана составила –5 (–21–1) дней). В первой линии терапии 12 пациентов получили липидный или липосомальный амфотерицин В – 7 и 5 пациентов соответственно, диапазон доз – 5–10 мг/кг/сут, 10 из которых в комбинации с позаконазолом (n = 8) под контролем терапевтической концентрации в крови, каспофунгином (n = 4) и изавуконазолом (n = 2). Монотерапия изавуконазолом в первой линии была назначена 1 пациенту, во второй линии – 2 (таблица 1).

 

Таблица 1

Характеристики пациентов, включенных в исследование

Table 1

Characteristics of the enrolled patients

Пациент Patient	Пол/возраст, годы Gender/age, years	Основной диагноз Primary diagnosis	Рефрактерное течение/рецидив Relapsed/refractory disease	Локализация мукормикоза Site of mucormycosis	Идентифицированный патоген Identified pathogen	Первая линия терапии First-line therapy	Операция/день от развития мукормикоза Surgery/day from mucormycosis onset	Вторая линия терапии Second-line therapy	Излечение Resolution	Исход Outcome
№1	Женский/14,2 Female/14.2	ОЛЛ ALL	+	ППН, легкие PNS, lungs	Lichtheimia corymbifera	ЛП, П, К ABLC, POS, CAS	Радикальная резекция/+28 Radical resection/+28	–	+	Жива Alive
№2	Женский/8,9 Female/8.9	ОЛЛ ALL	+	ППН, легкие PNS, lungs	Rhizopus microsporus	ЛС, П L-AmB, POS	Радикальная резекция/+118 Radical resection/+118	–	+	Умерла Deceased
№3	Мужской/13,7 Male/13.7	ОМЛ AML	–	ППН, паратонзиллярный абсцесс PNS, peritonsillar abscess	Rhizopus oryzae	ЛП ABLC	Радикальная резекция/0 Radical resection/0	–	+	Жив Alive
№4	Мужской/11,9 Male/11.9	ОЛЛ ALL	+	ППН, мягкие ткани лица PNS, facial soft tissues	–	ЛС, П, К L-AmB, POS, CAS	1) частичная резекция/–8; 2) радикальная резекция/+25 1) partial resection/–8; 2) radical resection/+25	–	+	Жив Alive
№5	Женский/4,9 Female/4.9	АА AA	–	ППН, мягкие ткани лица PNS, facial soft tissues	Rhizopus oryzae	ЛС, П, К L-AmB, POS, CAS	Радикальная резекция/+62 Radical resection/+62	–	+	Умерла Deceased
№6	Мужской/17 Male/17	ОМЛ AML	–	Легкие, абсцессы головного мозга Lungs, brain abscesses	–	ЛП, П ABLC, POS	1) частичная резекция/–4; 2) частичная резекция/+22; 3) радикальная резекция/+104 1) partial resection/–4; 2) partial resection/+22; 3) radical resection/+104	–	+	Жив Alive
№7	Мужской/0,8 Male/0.8	ХГБ CGD	–	Легкие, перикард, диафрагма Lungs, pericardium, diaphragm	Mucor spp.	ЛП, П ABLC, POS	Радикальная резекция/+7 Radical resection/+7	–	+	Умер Deceased
№8	Мужской/16,2 Male/16.2	ОМЛ AML	+	Легкие Lungs	–	ЛП, П ABLC, POS	Радикальная резекция/0 Radical resection/0	–	+	Умер Deceased
№9	Женский/11,7 Female/11.7	ОЛЛ ALL	+	ППН, головной мозг, мягкие ткани лица PNS, brain, facial soft tissues	Rhizomucor рusillus	ЛП, П ABLC, POS	1) частичная резекция/+162; 2) радикальная резекция/+223 1) partial resection/+162; 2) radical resection/+223	И ISA	+	Умерла Deceased
№10	Мужской/6,3 Male/6.3	ОЛЛ ALL	+	Легкие Lungs	Rhizomucor рusillus	ЛС L-AmB	–	И ISA	+	Жив Alive
№11	Мужской/9,4 Male/9.4	ОЛЛ ALL	+	ППН PNS	Lichtheimia corymbifera	И ISA	Радикальная резекция/–17 Radical resection/–17	ЛС L-AmB	+	Жив Alive
№12	Женский/5,9 Female/5.9	ОЛЛ ALL	+	Легкие, печень, селезенка, диафрагма, грудная и брюшная стенка Lungs, liver, spleen, diaphragm, thoracic and abdominal walls	Mucor indicus	ЛС, И, К L-AmB, ISA, CAS	Частичная резекция/+22 Partial resection/+22	–	+	Жива Alive
№13	Женский/17,5 Female/17.5	АА AA	–	Легкие Lungs	Mucor spp.	ЛП, И ABLC, ISA	Радикальная резекция/+98 Radical resection/+98	–	+	Жива Alive

Примечание. ЛП – липидный амфотерицин В; П – позаконазол; К – каспофунгин; ЛС – липосомальный амфотерицин В; И – изавуконазол.

Notes. ALL – acute lymphoblastic leukemia; AML – acute myeloid leukemia; CGD – chronic granulomatous disease; AA – aplastic anemia; PNS – paranasal sinuses; ABLC – amphotericin B lipid complex; POS – posaconazole; CAS – caspofungin; L-AmB – liposomal amphotericin B; ISA – isavuconazole.

 

Подавляющему большинству пациентов (92%) проводили хирургическое лечение в объеме радикальной (n = 8) и частичной (n = 4) резекции. При этом показаниями к оперативному вмешательству были не только установленный диагноз, но и подозрение на мукормикоз, интервал от диагноза мукормикоза до оперативного вмешательства составил 7 (–17–161) дней. После выполнения пациентам частичной резекции очагов поражения достоверно чаще требовалось проведение повторных оперативных вмешательств (75% против 0%; p = 0,02). Трансфузии донорских гранулоцитов проводили 6 пациентам, стимуляцию гранулоцитарным колониестимулирующим фактором – 10.

По показаниям пациентам была проведена аллогенная ТГСК от гаплоидентичного (n = 9), совместимого родственного (n = 3) и неродственного (n = 1) доноров. Показаниями к проведению ТГСК были рефрактерное течение либо рецидив острых лейкозов, сверхтяжелые формы АА и ХГБ. В соответствии с критериями EORTC на начало кондиционирования у 5 пациентов отмечена активная форма мукормикоза, у 5 – парциальный и у 3 – полный ответ на терапию (рисунок 7).

 

Рисунок 7

Хронологическое отображение этапов диагностики, терапии и излечения мукормикоза в сопоставлении с ТГСК (точка отсчета – поступление в стационар)

Figure 7

Timeline of diagnosis, treatment and resolution of mucormycosis relative to hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) (time zero = hospital admission)

 

В качестве трансплантационной технологии в 11 случаях применялась ex vivo деплеция αβ-T-лимфоцитов, в 2 – посттрансплантационное введение циклофосфамида. Детальная характеристика режимов кондиционирования и профилактики РТПХ представлена в таблице 2. Стимуляцию гранулоцитопоэза до приживления назначали в 85% случаев (n = 11). Медиана приживления лейкоцитарного и тромбоцитарного ростков составила 12 (10–35) дней. Развитие острой РТПХ кожи II стадии было зарегистрировано у 2 пациентов, хронической РТПХ с поражением легких и почек – у 1, в связи с чем пациенты получили терапию ГКС в дозе 1–2 мг/кг/сут. У всех пациентов отмечалось достижение как частичного (медиана – 48 (9–138) дней), так и полного (медиана – 123 (27–291) дня) ответа на терапию мукормикоза, при этом, несмотря на проведение ХТ, ИСТ и последующих миелоаблативных режимов кондиционирования, достижение частичного ответа на сроках менее 8 нед было сопряжено с достоверно более ранними сроками излечения от мукормикоза (рисунок 8).

 

Таблица 2

Режимы кондиционирования и профилактики РТПХ

Table 2

Conditioning and graft-versus-host disease (GVHD) prophylaxis regimens

Пациент Patient	Диагноз Diagnosis	Кондиционирование Conditioning	Процессинг трансплантата Graft processing	Лекарственная профилактика РТПХ Drug GVHD prophylaxis	Донор Donor	Острая РТПХ Acute GVHD	Стадия Stage
№1	ОЛЛ ALL	Флударабин, треосульфан, мелфалан Fludarabine, treosulfan, melphalan	Деплеция Depletion	Антитимоцитарный глобулин (лошадиный) Anti-thymocyte globulin (equine)	Неродственный Unrelated	+	II (кожа) II (skin)
№2	ОЛЛ ALL	Флударабин, треосульфан, тиотепа Fludarabine, treosulfan, thiotepa	Деплеция Depletion	Абатацепт, ритуксимаб, тоцилизумаб Abatacept, rituximab, tocilizumab	Гаплоидентичный Haploidentical	–	–
№3	ОМЛ AML	Тотальное облучение тела, тиотепа, флударабин Total body irradiation, thiotepa, fludarabine	Деплеция Depletion	Абатацепт, бортезомиб, ритуксимаб, тоцилизумаб Abatacept, bortezomib, rituximab, tocilizumab	Родственный Related	–	–
№4	ОЛЛ ALL	Тотальное облучение тела, тиотепа, флударабин Total body irradiation, thiotepa, fludarabine	Деплеция Depletion	Абатацепт, ритуксимаб, тоцилизумаб Abatacept, rituximab, tocilizumab	Гаплоидентичный Haploidentical	–	–
№5	АА AA	Тотальное лимфоидное облучение, тиотепа, флударабин, циклофосфамид Total lymphoid irradiation, thiotepa, fludarabine, cyclophosphamide	Деплеция Depletion	Антитимоцитарный глобулин (кроличий), ритуксимаб, циклоспорин А Anti-thymocyte globulin (rabbit), rituximab, cyclosporin A	Гаплоидентичный Haploidentical	–	–
№6	ОМЛ AML	Флударабин, треосульфан, тиотепа Fludarabine, treosulfan, thiotepa	Деплеция Depletion	Абатацепт, бортезомиб, ритуксимаб, тоцилизумаб Abatacept, bortezomib, rituximab, tocilizumab	Гаплоидентичный Haploidentical	–	–
№7	ХГБ CGD	Флударабин, треосульфан, мелфалан Fludarabine, treosulfan, melphalan	Деплеция Depletion	Антитимоцитарный глобулин (кроличий), ритуксимаб Anti-thymocyte globulin (rabbit), rituximab	Гаплоидентичный Haploidentical	+	II (кожа) II (skin)
№8	ОМЛ AML	Флударабин, треосульфан, тиотепа Fludarabine, treosulfan, thiotepa	Деплеция Depletion	Абатацепт, ритуксимаб, тоцилизумаб Abatacept, rituximab, tocilizumab	Гаплоидентичный Haploidentical	–	–
№9	ОЛЛ ALL	Тотальное облучение тела, флударабин, этопозид Total body irradiation, fludarabine, etoposide	Деплеция Depletion	Абатацепт, тоцилизумаб Abatacept, tocilizumab	Родственный Related	–	–
№10	ОЛЛ ALL	Тотальное облучение тела, флударабин циклофосфамид (50 мг/кг) Total body irradiation, fludarabine, cyclophosphamide (50 mg/kg)	Посттрансплантационный циклофосфамид (100 мг/кг) Post-transplant cyclophosphamide (100 mg/kg)	Абатацепт, ведолизумаб, руксолитиниб Abatacept, vedolizumab, ruxolitinib	Гаплоидентичный Haploidentical	–	–
№11	ОЛЛ ALL	Тотальное облучение тела, флударабин циклофосфамид (50 мг/кг) Total body irradiation, fludarabine, cyclophosphamide (50 mg/kg)	Посттрансплантационный циклофосфамид (100 мг/кг) Post-transplant cyclophosphamide (100 mg/kg)	Абатацепт, ведолизумаб, руксолитиниб Abatacept, vedolizumab, ruxolitinib	Гаплоидентичный Haploidentical	–	–
№12	ОЛЛ ALL	Тотальное облучение тела, флударабин, этопозид Total body irradiation, fludarabine, etoposide	Деплеция Depletion	Абатацепт Abatacept	Родственный Related	–	–
№13	АА AA	Тотальное лимфоидное облучение, флударабин, треосульфан, циклофосфамид (50 мг/кг) Total lymphoid irradiation, fludarabine, treosulfan, cyclophosphamide (50 mg/kg)	Деплеция Depletion	Антитимоцитарный глобулин (кроличий), абатацепт, руксолитиниб, циклоспорин А Anti-thymocyte globulin (rabbit), abatacept, ruxolitinib, cyclosporin A	Гаплоидентичный Haploidentical	–	–

 

Рисунок 8

Сроки достижения полного ответа на терапию мукормикоза в зависимости от частичного ответа (медиана до излечения при раннем ответе – 82 дня против 179 дней – при позднем)

Figure 8

Time to complete response to therapy for mucormycosis depending on partial response (the median time to resolution is 82 days in case of early response vs 179 days in case of late response)

 

Было проведено сопоставление сроков излечения от мукормикоза у пациентов двух групп – получивших ТГСК на фоне активного мукормикоза и достигших частичного или полного ответа на терапию – достоверных различий получено не было (р = 0,83). На момент проведения ТГСК пациенты с активным мукормикозом или частичным ответом (n = 10) получали целенаправленную внутривенную противогрибковую терапию, пациенты с полным ответом – вторичную противогрибковую профилактику до регистрации иммунореконституции либо развития летального исхода. Общая выживаемость пациентов составила 59%, причинами смерти явились рецидив/прогрессия основного заболевания (n = 3), полиорганная недостаточность на фоне прогрессирующей вирусной инфекции (n = 1) и поражений иммунного генеза (n = 1). Ни одного летального исхода, ассоциированного с мукормикозом, зарегистрировано не было (рисунок 9).

 

Рисунок 9

Общая выживаемость пациентов (59%), включенных в исследование

Figure 9

The overall survival of the patients (59%) included in the study

 

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Представленное исследование является одной из первых работ, анализирующих результативность проведения аллогенной ТГСК и ее исходы у детей с инвазивным мукормикозом, развившимся до трансплантации. Полученные данные продемонстрировали принципиальную возможность выполнения аллогенной ТГСК у этой крайне тяжелой группы пациентов в условиях отсутствия других терапевтических опций. Пациенты исследуемой группы были крайне уязвимы в отношении развития тяжелых инфекционных осложнений: у 8 из 10 пациентов с острыми лейкозами показаниями к ТГСК были рефрактерное течение или рецидив, у 2 – сверхтяжелая АА и у 1 – ХГБ; в 92% отмечалась глубокая нейтропения (медиана – 0,1 × 10⁹/л) и предшествующая терапия ГКС.

Обращает на себя внимание, что у 85% детей мукормикоз развился на фоне проводимой противогрибковой терапии (преимущественно вориконазолом), что соответствовало феномену «прорывного» мукормикоза [15]. Данный факт свидетельствует об ограниченном профилактическом потенциале азолов в отношении Mucorales и подчеркивает необходимость проведения активной диагностической тактики у пациентов со стойкой фебрильной нейтропенией. В подавляющем большинстве случаев диагноз мукормикоза был подтвержден с помощью инвазивных диагностических процедур с последующим проведением комплексной лабораторной диагностики, что подтвердило высокую диагностическую ценность данных методов при условии исследования субстратов пораженных тканей. Использование микробиологических исследований наряду с молекулярно-генетическими позволило верифицировать мукормикоз в 77% случаев, что коррелирует с данными литературы, подчеркивающими недостаточную чувствительность изолированных культуральных методов диагностики [16, 17]. Несмотря на тяжесть исходного состояния, у всех пациентов удалось достичь полного излечения инвазивного мукормикоза (медиана до излечения – 123 дня). Было отмечено, что достижение раннего частичного ответа на терапию коррелировало с сокращением сроков излечения, при этом проведение ТГСК не препятствовало успешному купированию инфекции. Одним из ключевых компонентов успеха явилось четкое соблюдение принципов терапии мукормикоза – раннего назначения высоких доз липидных форм амфотерицина В, активной хирургической тактики, длительного проведения целенаправленной противогрибковой терапии в период до и после ТГСК [18, 19]. Пациентам после частичной резекции достоверно чаще требовались повторные хирургические вмешательства, что подтверждает целесообразность стратегии радикальной санации очагов поражения [20].

Другим ключевым фактором явилось совершенствование технологий ТГСК – внедрение деплеции αβ-T-лимфоцитов и посттрансплантационного введения циклофосфамида. Современные трансплантационные технологии обеспечили раннее приживление лейкоцитарного ростка кроветворения (медиана – 12 сут) и минимизировали риски развития тяжелых жизнеугрожающих форм РТПХ, требующих назначения высоких доз ГКС.

Принципиальным преимуществом ТГСК с ex vivo деплецией αβ-T-лимфоцитов перед классическими методами с применением антитимоцитарного глобулина и фармакологичеcкой иммуносупрессии являются раннее приживление гранулоцитов, минимизация профилактической фармакологической иммуносупрессии и низкий риск развития РТПХ, а, следовательно, низкая вероятность назначения кортикостероидов – одного из ключевых факторов риска развития мукормикоза. Сохранение в трансплантате NK-клеток и γδ-T-лимфоцитов, вероятно, способствует оптимальному контролю грибковых инфекций [21, 22]. Сохранение данных клеточных популяций в сочетании с отсутствием необходимости в длительной иммуносупрессии имеют критическое значение для контроля ИГИ в раннем посттрансплантационном периоде, что позволяет значимо улучшать выживаемость пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наши результаты согласуются с выводами российских и международных исследований, показавших, что ИГИ не являются противопоказанием и не ухудшают выживаемость после аллогенной ТГСК [23–25]. Отсутствие достоверных различий в скорости излечения у пациентов с активным процессом и частичным ответом на момент ТГСК подчеркивает возможность проведения необходимой специфической терапии детям с онкогематологическими заболеваниями. Несмотря на ограниченный объем выборки, результаты нашего исследования демонстрируют, что внедрение современных принципов диагностики и лечения в сочетании с оптимизацией технологий трансплантации позволяют выполнять аллогенную ТГСК у детей даже при установленном диагнозе инвазивного мукормикоза.

ВКЛАД АВТОРОВ

Г.Г. Солопова: определение концепции, работа с данными, анализ данных, разработка методологии, администрирование проекта, руководство и обеспечение исследования, визуализация, валидация, написание рукописи;

Л.Н. Шелихова: проведение исследования, работа с данными;

Ж.В. Маркова, А.П. Щербаков: проведение исследования, визуализация;

А.Д. Воропаев: проведение исследования, программное обеспечение;

Н.В. Суворова: проведение исследования;

А.А. Масчан: разработка методологии, обеспечение исследования;

Г.А. Новичкова: привлечение финансирования, обеспечение исследования, руководство исследованием.

AUTHOR CONTRIBUTIONS

G.G. Solopova: сonceptualization, data curation, formal analysis, methodology, project administration, supervision and resources, visualization, validation, writing – original draft;

L.N. Shelikhova: investigation, data curation;

Zh.V. Markova, A.P. Shcherbakov: investigation, visualization;

A.D. Voropaev: investigation, software;

N.V. Suvorova: investigation;

A.A. Maschan: methodology, resources;

G.A. Novichkova: funding acquisition, resources, supervision.

ЭТИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России.

ETHICS REVIEW

The study was approved by the Independent Ethics Committee and the Scientific Council of the Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Исследование выполнено при поддержке фонда «Наука – детям».

FUNDING

The study was supported by the Science for Children Foundation.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTEREST

The authors confirm that there is no conflict of interest to declare.

About the authors

Galina G. Solopova

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: galina.solopova@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0002-1680-7269

Cand. Med. Sci., Deputy Chief Physician for Infection Control, Head of Infection Control Unit 

Russian Federation, Moscow

L. N. Shelikhova

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: galina.solopova@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0003-0520-5630
Russian Federation, Moscow

Zh. V. Markova

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: galina.solopova@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0003-4165-4329
Russian Federation, Moscow

A. P. Shcherbakov

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: galina.solopova@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0001-8129-0545
Russian Federation, Moscow

A. D. Voropaev

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: galina.solopova@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0002-6431-811X
Russian Federation, Moscow

N. V. Suvorova

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: galina.solopova@dgoi.ru
ORCID iD: 0009-0009-6291-8849
Russian Federation, Moscow

A. A. Maschan

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: galina.solopova@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0002-0016-6698
Russian Federation, Moscow

G. A. Novichkova

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: galina.solopova@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0002-2322-5734
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files