Systemic toxoplasmosis with central nervous system involvement in children following hematopoietic stem cell transplantation: a case series

Full Text

Токсоплазмоз – инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое внутриклеточными протозойными паразитами – токсоплазмами (Toxoplasma gondii). У иммунокомпрометированных пациентов (ВИЧ-позитивных, реципиентов аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК), после пересадки органов) токсоплазмоз может протекать в форме тяжелого системного жизнеугрожающего заболевания с вовлечением центральной нервной системы (ЦНС), глаз, сердца, легких, мышц, кишечника и других органов [1–3].

По данным Всемирной организации здравоохранения, носителями токсоплазменной инфекции являются не менее 35% (1,5 млрд) человек в мире. Минимальная зараженность (15–17%) отмечается в Канаде, США, Англии, странах Северной Европы, средняя (35–50%) – во многих странах Азии, Африки, Америки и в Российской Федерации [2].

Наиболее уязвимый период для развития диссеминированного токсоплазмоза у реципиентов алло-ТГСК – первые 180 дней после трансплантации, когда функциональная активность клеточного иммунитета еще не восстановлена [4–6]. Помимо первичного инфицирования может наблюдаться реактивация латентной токсоплазменной инфекции у серопозитивных к токсоплазме пациентов, получивших алло-ТГСК от серонегативных доноров [3, 7]. К другим факторам риска принято относить применение миелоаблативных режимов кондиционирования с тотальным облучением тела, использование технологии T-деплеции трансплантата, а также активацию реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), требующей продленной иммуносупрессивной терапии [3, 4, 8].

Диагностика токсоплазмоза у иммунокомпрометированных пациентов затруднена: серологические маркеры зачастую недостоверны, а выявление Toxoplasma gondii в тканях при гистологическом исследовании хотя и однозначно подтверждает диагноз, не является высокочувствительной методикой. Положительный результат полимеразной цепной реакции (ПЦР) спинномозговой жидкости, крови и/или других биологических образцов на токсоплазму на фоне лихорадки, рентгенологических и/или гистологических признаков органного поражения является общепринятым критерием постановки диагноза токсоплазмоза. Также может отмечаться бессимптомная паразитемия [7, 9]. Для диагностики токсоплазмоза ЦНС наиболее чувствительным методом является диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография (МРТ). Поражения, характерные для токсоплазмоза, чаще всего локализуются в белом веществе полушарий и субкортикальном сером веществе головного мозга. В отличие от гнойных абсцессов ядро кольцевого поражения при токсоплазмозе не ограничивает диффузию воды, при этом имеет меньшую интенсивность сигнала и больший измеренный коэффициент диффузии в сравнении с неизмененным белым веществом головного мозга. Показано, что повреждения при токсоплазмозе имеют значительно большую диффузию, чем при поражении лимфомой [9, 10].

Важность своевременной терапии бессимптомной формы токсоплазмоза подтверждена рядом исследований, в которых продемонстрирован факт наличия «терапевтического окна» от появления паразитемии до развития поражения органов-мишеней [7–9].

Стандартная терапия токсоплазмоза носит длительный характер и включает комбинацию сульфадиазина и пириметамина, а также фолиевую кислоту в целях профилактики миелотоксичности [11]. При непереносимости сульфаниламидных препаратов могут быть применены другие группы противомикробных лекарств, такие как линкозамиды (клиндамицин), макролиды (азитромицин и др.) [12, 13].

В случае развития у иммунокомпрометированных пациентов диссеминированного токсоплазмоза летальность может достигать 100% [1, 3, 4].

Опубликованные данные свидетельствуют о снижении заболеваемости тяжелыми системными формами токсоплазмоза у серопозитивных реципиентов алло-ТГСК на фоне внедрения в терапевтический план профилактики сульфаметоксазолом/триметопримом в дозе 5 мг/кг по триметоприму 3 раза в неделю либо ежедневно (этот режим более предпочтителен, но может быть сопряжен с большей токсичностью). Вместе с тем показано, что тяжелая форма токсоплазмоза может возникнуть также и на фоне адекватных профилактических мер [3, 7, 8]. В нашей работе мы рассмотрим 4 клинических случая манифестации церебральных форм токсоплазмоза у пациентов детского возраста, получивших алло-ТГСК в ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

Клинический случай №1

Девочка Б., 13 лет, в мае 2014 г. уставлен диагноз: приобретенная идиопатическая апластическая анемия, сверхтяжелая форма. Учитывая отсутствие ответа на 2 курса иммуносупрессивной терапии, в мае 2015 г. в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева проведена алло-ТГСК от неродственного донора с деплецией α/β-Т-лимфоцитов. Через 5 мес после трансплантации зарегистрировано отторжение трансплантата, в связи с чем в декабре 2015 г. проведена повторная алло-ТГСК с деплецией α/β-Т-лимфоцитов от гаплоидентичного донора (отца). Данные кондиционирования, профилактики РТПХ, серологического статуса к токсоплазме донора и реципиента, а также характеристика клеточного продукта отражены в таблице.

 

Таблица

Характеристика пациентов, терапия токсоплазмоза, исходы

Table

The patients’ characteristics, toxoplasmosis treatment, outcomes

Показатель Parameter	Пациент №1 Patient No.1	Пациент №2 Patient No.2	Пациент №3 Patient No.3	Пациент №4 Patient No.4
1	2	3	4	5
Пол Sex	Женский Female	Мужской Male	Женский Female	Женский Female
Возраст, годы Age, years	12	10	14	9
Диагноз Diagnosis	Апластическая анемия Aplastic anemia	Острый лимфобластный лейкоз Acute lymphoblastic leukemia	Острый лимфобластный лейкоз Acute lymphoblastic leukemia	Бета-талассемия Beta thalassemia
Режим кондиционирования Conditioning regimen	Торакоабдоминальное облучение 4 Гр, флударабин 150 мг/м2, тиотепа 10 мг/кг, циклофосфамид 150 мг/кг, ритуксимаб 100 мг/м2, антитимоцитарный глобулин 5 мг/кг Thoracoabdominal irradiation with 4 Gy, fludarabine 150 mg/m2, thiotepa 10 mg/kg, cyclophosphamide 150 mg/kg, rituximab 100 mg/m2, antithymocyte globulin 5 mg/kg	Тотальное облучение тела 12 Гр, флударабин 150 мг/м2, ритуксимаб 100 мг/м2, этопозид 60 мг/кг 12 Gy total body irradiation, fludarabine 150 mg/m2, rituximab 100 mg/m2, etoposide 60 mg/kg	Тотальное облучение тела 12 Гр, флударабин 150 мг/м2, циклофосфамид 50 мг/кг 12 Gy total body irradiation, fludarabine 150 mg/m2, cyclophosphamide 50 mg/kg	Флударабин 150 мг/м2, треосульфан 42 г/м2, тиотепа 10 мг/кг, антитимоцитарный глобулин 5 мг/кг Fludarabine 150 mg/m2, treosulfan 42 g/m2, thiotepa 10 mg/kg, antithymocyte globulin 5 mg/kg
Дата алло-ТГСК Date of allo-HSCT	17.12.2015	25.02.2022	21.07.2022	28.08.2024
Номер алло-ТГСК для пациента The number of performed allo-HSCTs	2	1	1	1
Источник стволовых клеток Source of stem cells	Периферические стволовые клетки крови Peripheral blood stem cells	Периферические стволовые клетки крови Peripheral blood stem cells	Костный мозг Bone marrow	Костный мозг Bone marrow
Тип донора Donor type	Гаплоидентичный Haploidentical	Гаплоидентичный Haploidentical	Гаплоидентичный Haploidentical	Неродственный совместимый Matched unrelated
Процессинг трансплантата Graft processing	TCRab/СD19-деплеция TCRab/СD19- depletion	TCRab/СD19-деплеция TCRab/СD19- depletion	–	–
Профилактика РТПХ (дни после алло-ТГСК) GVHD prevention (day after allo-HSCT)	Такролимус (–1…+60) Tacrolimus (–1…+60)	Абатацепт (–1, +7, +14, +28), тоцилизумаб (–1) Abatacept (–1, +7, +14, +28), tocilizumab (–1)	Циклофосфамид 100 мг/кг (+3, +4), руксолитиниб (0…+120), абатацепт (+5, +14, +28, +45), ведолизумаб (–1, +14, +28) Cyclophosphamide 100 мг/кг (+3, +4), ruxolitinib (0…+120), abatacept (+5, +14, +28, +45), vedolizumab (–1, +14, +28)	Циклофосфамид 100 мг/кг (+3, +4), руксолитиниб (+5…+360) Cyclophosphamide 100 mg/kg (+3, +4), ruxolitinib (+5…+360)
Антитела IgG к Toxoplasma gondii у реципиента IgG antibodies to Toxoplasma gondii in the recipient	Положительно Positive	Положительно Positive	Положительно Positive	Положительно Positive
Антитела IgG к Toxoplasma gondii у донора IgG antibodies to Toxoplasma gondii in the donor	Положительно Positive	Отрицательно Negative	Отрицательно Negative	Отрицательно Negative
Антитела IgМ к Toxoplasma gondii – реципиент IgM antibodies to Toxoplasma gondii in the recipient	Отрицательно Negative	Отрицательно Negative	Отрицательно Negative	Отрицательно Negative
Антитела IgМ к Toxoplasma gondii у донора IgM antibodies to Toxoplasma gondii in the donor	Отрицательно Negative	Отрицательно Negative	Отрицательно Negative	Отрицательно Negative
Сульфаметоксазол/триметоприм после алло-ТГСК 5 мг/кг по триметоприму 3 раза в неделю Sulfamethoxazole/trimethoprim after allo-HSCT at a dose of 5 mg/kg of the trimethoprim component, 3 times a week	Да Yes	Да Yes	Да Yes	Да Yes
День детекции токсоплазмы (после алло-ТГСК) Day of toxoplasma detection (after allo-HSCT)	26	120	90	100
Острая РТПХ, стадия, локусы поражения Acute GVHD, grade, affected areas	–	–	–	II, кишечник II, the intestines
Иммуносупрессивная терапия на момент диагностики токсоплазмоза Immunosuppressive therapy at the time of toxoplasmosis detection	Такролимус Tacrolimus	–	Руксолитиниб Ruxolitinib	Глюкокортикостероиды 0,2 мг/кг, руксолитиниб Glucocorticoids 0.2 mg/kg, ruxolitinib
Локусы поражения токсоплазмозом Organs and tissues affected by toxoplasmosis	Вещество головного мозга, ликвор, бронхоальвеолярный лаваж, кровь Brain matter, cerebrospinal fluid, bronchoalveolar lavage, blood	Ликвор, кровь Cerebrospinal fluid, blood	Ликвор Cerebrospinal fluid	Ликвор, бронхоальвеолярный лаваж, кровь Cerebrospinal fluid, bronchoalveolar lavage, blood
Количество СD3+-лимфоцитов в крови на момент выявления токсоплазмы, ×106/мл CD3+ T Cell count in the blood at the time of toxoplasma detection, ×106/mL	0,013	0,285	0,71	0,47
Лекарственная терапия токсоплазмоза Toxoplasmosis treatment	Пириметамин + сульфадоксин, сульфаметоксазол/триметоприм, клиндамицин Pyrimethamine+ sulphadoxine, sulfamethoxazole/trimethoprim, clindamycin	Сульфаметоксазол/триметоприм, клиндамицин, пириметамин Sulfamethoxazole/trimethoprim, clindamycin, pyrimethamine	Сульфаметоксазол/триметоприм, клиндамицин Sulfamethoxazole/trimethoprim, clindamycin	Сульфаметоксазол/триметоприм, клиндамицин Sulfamethoxazole/trimethoprim, clindamycin
Начало/окончание терапии токсоплазмоза, дни после алло-ТГСК The start/end of the toxoplasmosis treatment, days after allo-HSCT	23/66	120/300	180/360	100/по настоящее время 100/until present
Исход Outcome	Умерла Dead	Жив Alive	Жив Alive	Жив Alive

Notes. allo-HSCT – allogeneic hematopoietic stem cell transplantation; GVHD – graft-versus-host disease.

 

На +8-е сутки пациентка госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии в связи с развитием сепсиса смешанной этиологии, двусторонней пневмонии, геморрагического цистита и олигоанурии. На +23-й день на фоне персистенции лихорадки, несмотря на приживление трансплантата, отмечена отрицательная динамика в виде появления неврологической симптоматики (сопор с дальнейшей прогрессией до комы), что потребовало перевода на искусственную вентиляцию легких. При диагностическом поиске по результатам мультиспиральной компьютерной томографии головного мозга обнаружены множественные гиподенсивные очаги в субкортикальных отделах. Модифицирована противомикробная и противогрибковая терапия, сульфаметоксазол/триметоприм переведены на лечебную дозу 20 мг/кг/сут, проводилась заместительная терапия внутривенными иммуноглобулинами. На +25-й день по результатам МРТ головного мозга с контрастным усилением (рисунок 1) выявлены множественные очаги нарушения мозгового кровообращения и признаки формирования вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, что исключило возможность безопасного проведения диагностической люмбальной пункции.

 

Рисунок 1

МРТ головного мозга девочки Б., Т2-взвешенные изображения (ВИ): А – в аксиальной проекции; Б – в коронарной проекции. На фоне отека головного мозга отмечаются многочисленные мелкие патологические округлые очаги (указаны стрелками) с гипоинтенсивным центром и гиперинтенсивным периферическим ободком

Figure 1

Magnetic resonance imaging (MRI) of the brain of the girl B., T2-weighted images (WI): A – the axial view; Б – the coronal view. In the presence of cerebral edema, there are multiple small rounded lesions (indicated by the arrows) with a hypointense center and a hyperintense peripheral rim

 

На +26-й день после алло-ТГСК были выполнены биопсия вещества головного мозга в правой лобной области, стереотаксическая пункция правого бокового желудочка. По данным гистологического исследования подтверждена церебральная форма токсоплазмоза (рисунок 2).

 

Рисунок 2

Морфологическая картина и иммуногистохимическое (ИГХ) исследование токсоплазменного энцефалита, диагностическая стереотаксическая биопсия головного мозга

A, Б – среди частично некротизированной глиальной ткани белого вещества головного мозга имеются единичные лимфоциты и внеклеточные скопления тахизоитов (указаны стрелками), окраска гематоксилином и эозином, ×600; В – цистозоит (указан стрелкой), множественные тахизоиты в цитоплазме астроцита, окраска PAS, ×600; Г – ИГХ-исследование к анти-Toxoplasma, позитивная экспрессия на большом количестве диффузно расположенных внеклеточных тахизоитах

Figure 2

The morphological and immunohistochemical (IHC) features of toxoplasmic encephalitis, diagnostic stereotactic biopsy of the brain

A, Б – in the partially necrotic glial tissue of the white matter of the brain, there are individual lymphocytes and extracellular clusters of Toxoplasma gondii tachyzoites (indicated by the arrows), hematoxylin and eosin staining, ×600; В – a cystozoite indicated by the arrow; multiple tachyzoites in the cytoplasm of an astrocyte, PAS staining, ×600; Г – IHC with anti-Toxoplasma gondii antibodies, with positive expression observed in a large number of diffusely located extracellular tachyzoites

 

Положительные результаты образцов ликвора, крови и бронхоальвеолярного лаважа методом ПЦР на Toxoplasma gondii указали на диссеминированное течение болезни. Как реципиент, так и донор были IgG-серопозитивны к Toxoplasma gondii до алло-ТГСК (таблица).

Проводимая комбинированная терапия в составе пириметамина и сульфадоксина, сульфаметоксазола/триметоприма, клиндамицина; инфузии CD45RA-деплетированных донорских лимфоцитов от того же донора (отца) не были эффективными. Весь посттрансплантационный период отмечался глубокий T-клеточный иммунодефицит. На +66-й день после алло-ТГСК на фоне прогрессии полиорганной недостаточности констатирована биологическая смерть пациентки.

Клинический случай №2

Мальчик Д., 9 лет, в октябре 2021 г. в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева установлен диагноз: острый лимфобластный лейкоз, Т3-иммуновариант, ЦНС 3, t(11;19)(q23;p13). Проводилась терапия по протоколу ALL-MB-2015. В связи с первично-рефрактерным статусом определены показания к последующей алло-ТГСК, которая выполнена 25.02.2023. В качестве донора был отец (гаплоидентичный донор), как и в клиническом случае №1, проводилась деплеция α/β-Т-лимфоцитов. Данные кондиционирования, профилактики РТПХ и характеристика клеточного продукта суммированы в таблице. Весь посттрансплантационный период оставался в МОБ (минимальная остаточная болезнь)-негативной ремиссии по основному заболеванию. С +21-х суток проводилась противопневмоцистная профилактика сульфаметоксазолом/триметопримом 5 мг/кг/сут 3 раза в неделю. Активных проявлений РТПХ, требовавших эскалации иммуносупрессивной терапии не было. На +120-е сутки, несмотря на отсутствие неврологической симптоматики, в соответствии с принятым в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева алгоритмом поиска очагов инфекции при фебрилитете неясного генеза была проведена люмбальная пункция, отмечено нарастание цитоза и белка в ликворе. При исследовании ликвора методом ПЦР выявлена Toxoplasma gondii. Также токсоплазмоз подтвержден по данным ПЦР крови. По данным МРТ на +124-е сутки выявлены характерные единичные очаговые изменения в веществе головного мозга (рисунок 3). Донор был IgG-серонегативен, а реципиент – серопозитивен к токсоплазме до алло-ТГСК (таблица). В связи с установленным диагнозом токсоплазмоза была назначена целенаправленная терапия: доза сульфаметоксазола/триметоприма увеличена до 20 мг/кг/сут, добавлен клиндамицин 30 мг/кг/сут. Через 2 нед результаты ПЦР к токсоплазме в ликворе и крови были отрицательными, однако на МРТ головного мозга отмечалось появление новых очагов поражения, в связи с чем сульфаметоксазол/триметоприм заменили на пириметамин в дозе 1 мг/кг/сут. Далее сохранялась ПЦР-негативность к Toxoplasma gondii крови и ликвора. На + 200-е сутки после алло-ТГСК отменен клиндамицин. Пириметамин отменен на +300-и сутки после трансплантации, когда в крови пациента отмечено появление положительного титра IgG к токсоплазме.

 

Рисунок 3

МРТ головного мозга мальчика Д.: А – режим FLAIR в аксиальной проекции. В области таламусов немногочисленные мелкие округлые очаги с гипоинтенсивным центром и гиперинтенсивным периферическим ободком (указаны стрелками); Б – Т1-ВИ в аксиальной проекции с контрастным усилением. Участки патологического накопления контрастного препарата (указаны стрелками) по ходу мягких мозговых оболочек мозжечка

Figure 3

Brain MRI of the boy D.: А – An axial FLAIR image showing few small rounded lesions with a hypointense center and a hyperintense peripheral rim in the thalamic area (indicated by the arrows); Б – Axial contrast-enhanced T1WI revealing areas of abnormal contrast uptake (indicated by the arrows) along the pia mater of the cerebellum

 

Клинический случай №3

Девочка С., 14 лет, 17.04.2021 установлен диагноз: острый лимфобластный лейкоз, Т2-иммуновариант, первый острый период, ЦНС 1, проведена терапия в рамках протокола ALL-MB-2015. В марте 2022 г. диагностирован сверхранний экстрамедуллярный рецидив (диск зрительного нерва). Проводилась противорецидивная терапия в рамках протокола ALL-REZ-2016 с последующей консолидирующей ремиссию алло-ТГСК в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева от гаплоидентичного донора (мать) 21.07.2022. Данные кондиционирования, профилактики РТПХ и характеристика клеточного продукта отражены в таблице. С +21-х суток проводилась плановая противопневмоцистная профилактика сульфаметоксазолом/триметопримом 5 мг/кг 3 раза в неделю. Весь посттрансплантационный период сохранялась МОБ-негативная ремиссия по основному заболеванию.

На +90-е сутки от алло-ТГСК при плановой оценке статуса ремиссии со стороны экстрамедуллярных очагов по МРТ (рисунок 4) были выявлены небольшие участки патологического контрастирования по оболочкам головного мозга в правой затылочной доле и парасагиттальных отделах левой теменной доли. В связи с обнаружением характерных очагов поражения головного мозга, а также учитывая IgG-серонегативный статус донора на фоне серопозитивности пациента до трансплантации (таблица) было заподозрено течение церебральной формы токсоплазмоза и проведена диагностическая люмбальная пункция. Цитоза и повышения белка в ликворе не обнаружено, однако ПЦР-анализ ликвора подтвердил диагноз токсоплазмоза, тогда как в крови ребенка Toxoplasma gondii не была обнаружена. В терапию добавлены клиндамицин 30 мг/кг/сут, сульфаметоксазол/триметоприм переведен с профилактического режима приема на лечебный (20 мг/кг/сут). Через 3 нед лечения ликвор санирован и отмечено появление минимального титра IgG к Toxoplasma gondii в крови. Отменен клиндамицин. При контрольных МРТ головного мозга в дальнейшем новых очаговых изменений не отмечалось. Сульфаметоксазол/триметоприм отменен по месту жительства после достижения иммунореконституции с +360-х суток от трансплантации.

 

Рисунок 4

МРТ головного мозга девочки С., Т1-ВИ в аксиальной проекции с контрастным усилением: А – очаг в субкортикальных отделах левой лобной доли с кольцевидным накоплением контрастного препарата (указан стрелкой); Б – очаг с кольцевидным накоплением контрастного препарата в базальных отделах левой гемисферы мозжечка, не видимый на остальных последовательностях (указан стрелкой)

Figure 4

Brain MRI of the girl S., axial contrast-enhanced T1-WI: А – a ring-enhancing lesion in the subcortical parts of the left frontal lobe (indicated by the arrow); Б – a ring-enhancing lesion in the basal parts of the left cerebellar hemisphere, not visible on any other sequences (indicated by the arrow)

 

Клинический случай №4

Девочка Т., 9 лет, в раннем возрасте установлен диагноз: бета-талассемия, промежуточная форма. На базе НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева после предтрансплантационной подготовки руксолитинибом и ритуксимабом в рамках принятого в клинике пилотного протокола 28.08.2024 ребенку выполнена алло-ТГСК от HLA 9/10 совместимого неродственного донора.

Данные кондиционирования, профилактики РТПХ и характеристика клеточного продукта отражены в таблице. С +21-х суток от трансплантации проводилась плановая противопневмоцистная профилактика сульфаметоксазолом/триметопримом 5 мг/кг 3 раза в неделю. Из проблем раннего посттрансплантационного периода – течение острой РТПХ II cтадии с поражением желудочно-кишечного тракта, что потребовало модификации иммуносупрессивной терапии с +30-х суток: абатацепт 10 мг/кг 1 раз в 2 нед №3, этанерцепт 0,8 мг/кг 1 раз в неделю №6, преднизолон 2 мг/кг/сут. На фоне лечения отмечена стабилизация кишечных проявлений, с +100-х суток полная отмена иммуносупрессивной терапии за исключением планового профилактического приема руксолитиниба. Из других осложнений – трехростковая гипофункция трансплантата на фоне полного донорского химеризма и течение резистентной к стандартному лечению виремии цитомегаловируса. C +90-х cуток от алло-ТГСК у пациентки отмечено развитие фебрилитета неясного генеза на фоне адекватной противомикробной терапии. На +95-е сутки – появление неврологической симптоматики в виде однократного эпизода замирания и онемения части лица. По данным МРТ на +97-е сутки выявлено очаговое поражение головного мозга (рисунок 5). Учитывая IgG-серонегативный статус донора к Toxoplasma gondii на фоне серопозитивности пациента до трансплантации (таблица), а также характерную картину патологических очагов, обнаруженных на МРТ, заподозрено течение церебральной формы токсоплазмоза. Незамедлительно эмпирически была модифицирована антибактериальная терапия – добавлены клиндамицин 30 мг/кг/сут внутривенно и сульфаметоксазол/триметоприм 20 мг/кг/сут внутривенно. Диагноз диссеминированного токсоплазмоза был установлен на +100-е сутки от алло-ТГСК на основании обнаружения ДНК токсоплазмы в ликворе, венозной крови и бронхоальвеолярном лаваже. При контрольном обследовании через 3 нед лечения отмечены санация всех локусов поражения токсоплазмозом и отсутствие новых очаговых изменений вещества головного мозга по данным МРТ. На момент написания работы ребенок продолжает получать терапию по поводу осложнений посттрансплантационного периода, в том числе против токсоплазмоза, в условиях стационара кратковременного лечения НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева.

 

Рисунок 5

МРТ головного мозга девочки Т.: А – Т1-ВИ в аксиальной проекции с контрастным усилением. Очаг в субкортикальных отделах левой лобной доли с кольцевидным накоплением контрастного препарата; Б – режим FLAIR в аксиальной проекции. Очаг в субкортикальных отделах левой лобной доли с выраженным перифокальным отеком белого вещества (указан стрелкой); В – Т1-ВИ в аксиальной проекции с контрастным усилением. Очаг в субкортикальных отделах правой затылочной доли с кольцевидным накоплением контрастного препарата (указан стрелкой); Г – режим FLAIR в аксиальной проекции. Очаг в субкортикальных отделах правой затылочной доли с выраженным перифокальным отеком белого вещества

Figure 5

Brain MRI of the girl T.: A – axial contrast-enhanced T1WI revealing a ring-enhancing lesion in the subcortical parts of the left frontal lobe; Б – an axial FLAIR image showing the lesion in the subcortical parts of the left frontal lobe with significant perifocal edema of the white matter (indicated by the arrow); В – on axial contrast-enhanced T1WI, there is a ring-enhancing lesion in the subcortical parts of the right occipital lobe (indicated by the arrow); Г – on an axial FLAIR image, the lesion in the subcortical parts of the right occipital lobe with significant perifocal edema of the white matter is identified

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные в работе случаи демонстрируют разнообразие клинических проявлений и значимость своевременного проведения диагностических исследований, в том числе инвазивных, включая биопсию пораженного органа у реципиентов алло-ТГСК с течением системных форм токсоплазмоза. Редкая встречаемость и сложности в диагностике не всегда позволяют своевременно заподозрить данное заболевание. В приведенных нами клинических случаях мы подтвердили, что проведение посттрансплантационной профилактики сульфаметоксазолом/триметопримом не является стопроцентно эффективным в отношении фатального течения токсоплазмоза [7]. В целом наш опыт подтверждает позицию других авторов относительно связи своевременного начала адекватной терапии и оптимистичного прогноза у больных в том числе и с церебральной формой токсоплазмоза при отсутствии других тяжелых осложнений посттрансплантационного периода, особенно ассоциированных с длительным глубоким иммунодефицитным состоянием [3, 4, 8]. В завершение необходимо подчеркнуть актуальность включения токсоплазмоза в дифференциально-диагностический поиск при развитии фебрилитета неясного генеза и особенно при появлении неврологической симптоматики у больных после алло-ТГСК, относящихся к группе риска по данному инфекционному заболеванию.

СОГЛАСИЕ НА ПУБЛИКАЦИЮ

Авторы получили письменное информированное добровольное согласие пациентов на публикацию персональных данных в научном журнале, включая его электронную версию (даты подписания: 17.12.2015 – для клинического случая №1, 25.02.2023 – для клинического случая №2, 21.07.2022 – для клинического случая №3, 28.08.2024 – для клинического случая №4).

CONSENT FOR PUBLICATION

The authors obtained the patients’ written informed consent to publish personal data in the scientific journal, both in the printed and digital versions (signature dates: 17 December 2015 for clinical case No. 1, 25 February 2023 for clinical case No. 2, 21 July 2022 for clinical case No. 3 and 28 August 2024 for clinical case No. 4).

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Данное исследование не имело финансовой поддержки от сторонних организаций.

FUNDING

No funding was received for this study.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTEREST

The authors confirm that there is no conflict of interest to declare.

ВКЛАД АВТОРОВ

С.Л. Благов: определение концепции, написание текста;

И.Г. Хамин, В.П. Бондаренко, Г.В. Терещенко, Д.С. Лунев, Д.С. Абрамов: анализ данных;

М.А. Масчан: валидация;

Л.Н. Шелихова, Г.Г. Солопова, А.А. Масчан: пересмотр и редактирование рукописи.

AUTHOR CONTRIBUTIONS

S.L. Blagov: article conception, manuscript writing;

I.G. Khamin, V.P. Bondarenko, G.V. Tereshchenko, D.S. Lunev, D.S. Abramov: data analysis;

M.А. Maschan: validation;

L.N. Shelikhova, G.G. Solopova, А.А. Maschan: manuscript revision and editing.

About the authors

Sergey L. Blagov

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: sergey.blagov@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0001-8754-1376

Cand. Med. Sci., a hematologist at Hematopoietic Stem Cell Transplantation Department No. 1 

Russian Federation, Moscow

I. G. Khamin

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: sergey.blagov@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0001-8264-2258
Russian Federation, Moscow

L. N. Shelikhova

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: sergey.blagov@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0003-0520-5630
Russian Federation, Moscow

V. P. Bondarenko

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: sergey.blagov@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0003-3937-8855
Russian Federation, Moscow

G. V. Tereshchenko

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: sergey.blagov@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0003-1230-9657
Russian Federation, Moscow

D. S. Lunev

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: sergey.blagov@dgoi.ru
ORCID iD: 0009-0004-4710-6360
Russian Federation, Moscow

G. G. Solopova

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: sergey.blagov@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0002-1680-7269
Russian Federation, Moscow

D. S. Abramov

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: sergey.blagov@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0003-3664-2876
Russian Federation, Moscow

A. A. Maschan

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: sergey.blagov@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0002-0016-6698
Russian Federation, Moscow

M. A. Maschan

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: sergey.blagov@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0003-1735-0093
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files