Alpha/beta-T-cell depleted hematopoietic stem cell transplantation from unrelated and haploidentical donors in children with idiopathic aplastic anemia

Full Text

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является эффективным методом лечения пациентов с тяжелой приобретенной апластической анемией (ПАА). ТГСК от HLA-совместимых братьев и сестер остается стандартной терапией первой линии на протяжении нескольких десятилетий [1, 2], однако лишь для 15% пациентов с ПАА находится подобный донор. Стандартом нетрансплантационной терапии является комбинированная иммуносупрессивная терапия (ИСТ), включающая курс антитимоцитарного иммуноглобулина (АТГ) и длительное применение циклоспорина А, а с недавнего времени и элтромбопаг [3]. В случае отсутствия ответа или рецидива после ИСТ единственным вариантом лечения является ТГСК от неродственного или гаплоидентичного донора [4, 5]. Ранний опыт проведения ТГСК от альтернативных доноров был связан с высоким риском отторжения трансплантата, развития реакции «трансплантат против хозяина» (РПТХ), инфекционных осложнений и смертности [6, 7]. Внедрение HLA-типирования высокого разрешения, оптимизация режимов кондиционирования и профилактики РТПХ, а также усовершенствование качества поддерживающей и сопроводительной терапии привели к улучшению результатов неродственных и гаплоидентичных ТГСК в когорте пациентов с ПАА [5, 8, 9]. Несмотря на значительное улучшение результатов, выживаемость после трансплантаций от альтернативных доноров остается ниже, чем от родственных. Помимо более низкой выживаемости сохраняются такие осложнения, как РТПХ, отторжение трансплантата и инфекции, связанные с длительной ИСТ [6, 10]. Стандартный подход к профилактике РТПХ при ТГСК от альтернативного донора в настоящее время базируется либо на серотерапии с использованием АТГ или алемтузумаба, либо на посттрансплантационном циклофосфане в сочетании с ингибиторами кальциневрина, микофенолата мофетилом (ММФ) и/или метотрексатом (МТХ) [11, 12]. Деплеция TCRαβ-лимфоцитов является эффективным методом процессинга трансплантата, который позволяет значительно снизить риски развития РТПХ и при этом сохранить потенциальные преимущества наличия в трансплантате NK-, γδ-Т-клеток и популяции миелоидных предшественников. Ранее было показано, что этот подход привел к улучшению результатов трансплантаций у детей с лейкозами и первичными иммунодефицитами, получивших ТГСК от неродственных и гаплоидентичных доноров [13–19]. Деплеция TCRαβ-лимфоцитов использовалась в нашем Центре с 2012 по 2022 г. для гаплоидентичных и совместимых неродственных трансплантаций у пациентов как со злокачественными, так и с незлокачественными заболеваниями. В данной работе мы представляем результаты ретроспективного одноцентрового исследования применения этой технологии в когорте педиатрических пациентов с ПАА.

Цель исследования – представить результаты неродственных и гаплоидентичных ТГСК с применением технологии TCRαβ-деплеции трансплантата у пациентов с ПАА.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С сентября 2012 г. по февраль 2022 г. на базе отделений ТГСК НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева 80 пациентов с ПАА получили трансплантацию с TCRαβ- и CD19-деплецией от неродственных (n = 42) и гаплоидентичных (n = 38) доноров. Стандартными показаниями для проведения трансплантации были рефрактерное течение заболевания или рецидив после 2 курсов комбинированной ИСТ, включающей лошадиный ATГ и циклоспорин A (n = 60; 75%). У 14 (18%) пациентов решение о проведении ТГСК было принято после 1 курса ИСТ по следующим причинам: инфекционные осложнения (n = 5), нефро- и гепатотоксичность, препятствующая продолжению терапии (n = 2), комбинация инфекционных и токсических осложнений (n = 5), клональная эволюция после первого курса ИСТ – моносомия 7 (n = 1), клон пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ) (n = 1). Два пациента были трансплантированы без предшествующей ИСТ по индивидуальным показаниям. В исследуемую группу вошли 42 мальчика и 38 девочек. Медиана возраста на момент ТГСК составила 10 (2,3–22,7) лет, медиана времени между постановкой диагноза и проведением ТГСК – 1 (0,1–11,8) год. В 6 случаях при неродственной ТГСК ПАА сопровождалась ПНГ. Анализ результатов проведен на 25.07.2024, медиана наблюдения составила 6,4 (2,6–12,1) года (таблица 1).

 

Таблица 1

Основные характеристики пациентов, включенных в исследование

Table 1

The main characteristics of patients included in the study

Параметр Parameter	Группа неродственных ТГСК Group of unrelated HSCT recipients	Группа гаплоидентичных ТГСК Group of haploidentical HSCT recipients	р-value
Число пациентов, n (%) Number of patients, n (%)	42 (52)	38 (48)
Пол (мужской:женский), n Sex (male:female), n	24:18	18:20	0,38
Возраст на момент ТГСК, медиана (разброс), годы Age at HSCT, the median (range), years	11,6 (3–22,7)	9,6 (2,3–17,7)	0,03
Время между постановкой диагноза и ТГСК, медиана (разброс), годы Time between diagnosis and HSCT, the median (range), years	1,3 (0,5–11,8)	0,9 (0,1–8,2)	0,01
Этиология ПАА, n (%): Etiology of AAA, n (%): идиопатическая idiopathic постгепатитная after hepatitis	36 (86)   6 (14)	34 (94)   4 (6)	0,62
Степень тяжести ПАА, n (%): Severity of AAA, n (%): тяжелая severe сверхтяжелая very severe	6 (14)   36 (86)	3 (8)   35 (92)	0,36
Предшествующая ИСТ, n (%): Prior IST, n (%): нет none 1 курс 1 course 2 курса 2 courses	0   3 (7)   39 (93)	2 (5)   11 (30)   25 (65)	0,01
ПНГ, n (%) PNH, n (%)	5 (12)	–

Notes. HSCT – hematopoietic stem cell transplantation; IST – immunosuppressive therapy; AAA – acquired aplastic anemia; PNH – paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.

 

Режим кондиционирования включал циклофосфамид 100–150 мг/кг, флударабин 150 мг/кг, АТГ (АТГАМ 100 мг/кг или тимоглобулин 5–10 мг/кг), ритуксимаб 200 мг/м², торакоабдоминальное облучение 2–6 Гр (таблица 2). Пациенты после гаплоидентичных ТГСК дополнительно получали мелфалан 140 мг/м² или тиофосфамид 5–10 мг/кг. Два пациента получили алемтузумаб в общей дозе 1 мг/кг вместо АТГ из-за анафилаксии в анамнезе.

 

Таблица 2

Режим кондиционирования

Table 2

Conditioning regimen

Лечение Treatment	Курсовая доза Course dose	День от ТГСК Day before HSCT
Циклофосфамид (n = 67)/(n = 13) Cyclophosphamide (n = 67)/(n = 13)	100/150 мг/кг 100/150 mg/kg	–5…–2
АТГАМ (n = 27)/тимоглобулин (n = 15) ATGAM (n = 27)/thymoglobulin (n = 15)	100/5 мг/кг 100/5 mg/kg	–5…–2
Флударабин Fludarabine	150 мг/кг 150 mg/kg	–6…–2
Ритуксимаб (n = 72), Rituximab (n = 72)	200 мг/м2 200 mg/m2	–1
Тиотепа (n = 16) Thiotepa (n = 16)	10 мг/кг 10 mg/kg	–2
Мелфалан (n = 2) Melphalan (n = 2)	140 мг/м2 140 mg/m2	–2
Экулизумаб (n = 6) Eculizumab (n = 6)	600 мг 600 mg	–7…+14 (каждые 7 дней) –7…+14 (every 7 days)
Торакоабдоминальное облучение Thoracoabdominal irradiation	2–6 Гр 2–6 Gy	–7…–6

 

В качестве источника трансплантата использовались периферические стволовые клетки крови, полученные методом афереза после мобилизации гранулоцитарным колониестимулирующим фактором. Деплеция TCRαβ- и CD19-клеток проводилась на приборе CliniMACS Plus (Miltenyi Biotec, Bergish Gladbach, Германия) в соответствии с рекомендациями производителя.

Характеристики клеточного состава трансплантатов после проведенной деплеции TCRαβ⁺ и CD19⁺-клеток представлены в таблице 3.

 

Таблица 3

Клеточный состав трансплантата

Table 3

Cellular composition of the graft

Тип клеток Cell type	Неродственные доноры Unrelated donors	Гаплоидентичные доноры Haploidentical donors
CD34+, медиана (диапазон), ×106/кг CD34+, the median (range), ×106/kg	9,2 (2,7–18,3)	10 (3,8–23)
Мононуклеары, медиана (диапазон), ×108/кг Mononuclears, the median (range), ×108/kg	6,2 (2,4–23)	7,3 (2,2–21)
СD3+, медиана (диапазон), ×106/кг СD3+, the median (range), ×106/kg	6,8 (1,1–92,5)	9,4 (2–39)
TCRαβ+, медиана (диапазон), ×103/кг TCRαβ+, the median (range), ×103/kg	21,8 (0,9–316)	34,8 (3–175)
CD19+, медиана (диапазон), ×103/кг CD19+, the median (range), ×103/kg	92,6 (6,7–2768)	0,6 (0,05–2267)
СD16+СD56+, медиана (диапазон), ×106/кг СD16+СD56+, the median (range), ×106/kg	20 (3,3–128)	38,5 (8–187)

 

Профилактика РТПХ у большинства пациентов (n = 73) включала в себя ингибиторы кальциневрина, начиная с –1-го дня: такролимус 0,02 мкг/кг/день (n = 48), циклоспорин А 1–2 мг/кг (n = 25). Ингибиторы кальциневрина применялись как в режиме монотерапии (n = 38), так и в комбинациях (n = 35) с ММФ (n = 5), абатацептом (n = 13) или МТХ (n = 17). Семь пациентов не получали ингибиторы кальциневрина из-за выраженной почечной токсичности в анамнезе. В этих случаях применялись следующие комбинации: МТХ + абатацепт (n = 4), МТХ + ММФ + абатацепт (n = 1), ММФ + абатацепт + преднизолон (n = 1), а также абатацепт в монорежиме (n = 1). Сопроводительная терапия была стандартной и включала в себя трансфузии компонентов крови, парентеральное питание, антимикробную профилактику и упреждающую противовирусную терапию. Приживление нейтрофилов регистрировалось на 1-й из 3 последовательных дней с уровнем >0,5 × 10⁹/л, приживление тромбоцитов – на 1-й из 3 последовательных дней с уровнем >20,0 × 10⁹/л без трансфузий тромбоконцентрата. Острая (оРТПХ) и хроническая (хрРТПХ) РТПХ были диагностированы и оценены в соответствии со стандартными рекомендациями.

Химеризм в периферической крови (ПК) и фракции CD3⁺-клеток анализировали ежемесячно до +180-го дня с использованием собственной RT-PCR-системы для обнаружения маркеров STR, далее 1 раз в 3 мес до +360-го дня.

Смешанным химеризмом (СХ) считали наличие менее 90% донорских клеток, в остальных случаях химеризм считался донорским. Иммунореконституция контролировалась ежемесячно методом проточной цитометрии с определением основных субпопуляций лимфоцитов в ПК.

Статистический анализ

Оценивали приживление, развитие оРТПХ и хрРТПХ, бессобытийную (БСВ) и общую (ОВ) выживаемость. Для БСВ событиями считалась смерть, неприживление и отторжение трансплантата. Для сравнения количественных показателей между группами использовался U-критерий Манна–Уитни. Приживление, отторжение, оРТПХ и хрРТПХ оценивались через кумулятивную вероятность (КВ). БСВ и ОВ были рассчитаны методом Каплана–Майера. Для статистического анализа использовалось программное обеспечение XLSTAT, Addinsoft.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Приживление нейтрофилов и тромбоцитов было достигнуто у 76 из 80 пациентов. Медиана приживления нейтрофилов составила 14 (7–24) дней в группе неродственных, 11 (9–21) дней в группе гаплоидентичных ТГСК. Медиана приживления тромбоцитов – 12 (9–18) дней и 12 (8–25) дней соответственно. У 3 пациентов наблюдалось первичное неприживление трансплантата: 2 случая в группе гаплоидентичных, 1 – в группе неродственных ТГСК. Один пациент умер от инфекционных осложнений на +9-е сутки. Соответственно, КВ первичного приживления составила 0,95 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,9–1,0) (рисунок 1).

 

Рисунок 1

КВ приживления нейтрофилов (А) и тромбоцитов (Б) у пациентов с ПАА после ТГСК с TCRαβ-/CD19-деплецией

Figure 1

The cumulative incidence of neutrophil (A) and platelet (Б) engraftment in the patients with AAA after TCRαβ-/CD19-depleted HSCT

CI – confidence interval

 

Отторжение трансплантата было зарегистрировано у 9 пациентов с медианой 72 (18–194) дня. КВ отторжения составила 0,11 (95% ДИ 0,06–0,2) (рисунок 2А). При сравнении групп неродственных и гаплоидентичных ТГСК она составила 0,14 (95% ДИ 0,07–0,30) и 0,08 (95% ДИ 0,03–0,23) соответственно (p = 0,38) (рисунок 2Б).

 

Рисунок 2

КВ отторжения трансплантата в общей групе (А) и в группах неродственных и гаплоидентичных ТГСК (Б) с TCRαβ-/CD19-деплецией у пациентов с ПАА

Здесь и на рисунках 4, 6–8: НД – неродственный донор; ГД – гаплоидентичный донор

Figure 2

The cumulative incidence of graft rejection in the whole group of AAA patients (A) and in the unrelated and haploidentical TCRαβ/CD19-depleted HSCT groups (Б)

Here and in figures 4, 6–8: UD – unrelated donor; HD – haploidentical donor

 

Была произведена оценка следующих потенциальных факторов риска отторжения трансплантата: для неродственных ТГСК – степень HLA-совместимости доноров (10/10 против 9/10), тип примененного АТГ (ATГАМ против тимоглобулина), длительность применения ингибиторов кальциневрина (>120 дней против < 120 дней), реактивация цитомегаловируса (ЦМВ), наличие или отсутствие совпадений по полу и группе крови у донора и реципиента. Ни один из факторов не продемонстрировал статистически значимой связи с риском отторжения. При анализе химеризма в ПК в группе неродственных ТГСК в контрольных точках была выявлена достоверная ассоциация СХ на +30, +60 и +90-й дни с повышенным риском отторжения (рисунок 3).

 

Рисунок 3

СХ (процент клеток реципиента) в CD3⁺ (А) и ПК (Б) в контрольных точках у пациентов после неродственной ТГСК с отторжением и без него

Значения р получены в результате статистического сравнения между группами с использованием теста Манна–Уитни. О – отторжение; БО – без отторжения

Figure 3

Mixed chimerism (the percentage of recipient cells) in the CD3⁺ lineage (A) and peripheral blood (Б) at control points in the patients after unrelated HSCT with and without rejection

The p values were obtained from a statistical comparison between the groups using the Mann-Whitney U test. R – rejection; WR – without rejection

 

Химеризм

При анализе результатов химеризма обращали на себя внимание высокие доли пациентов со СХ и клеток реципиента, сохраняющихся в СD3⁺-популяции на протяжении длительного времени в группе неродственных ТГСК (таблица 3). Были выявлены существенные и достоверные различия в показателях химеризма в группах неродственных и гаплоидентичных ТГСК (рисунок 4). Следует отметить, что, несмотря на достоверную ассоциацию с отторжением, у части пациентов длительный стабильный СХ сохранялся без дисфункции трансплантата и не приводил к неблагоприятным исходам.

 

Таблица 4

Доля пациентов с СХ в линии клеток CD3 и ПК на 30, 100, 180 и 360-й дни после гаплоидентичных и неродственных ТГСК

Table 4

The percentage of the patients with mixed chimerism in the CD3⁺ lineage and peripheral blood on days +30, +100, +180, and +360 after haploidentical or unrelated HSCT

ТГСК HSCT	День после ТГСК Day after HSCT
	30		100		180		360
	ПК, % PB, %	CD3, %	ПК, % PB, %	CD3, %	ПК, % PB, %	CD3, %	ПК, % PB, %	CD3, %
Неродственные Unrelated	20	53	37	70	29	60	30	47
Гаплоидентичные Haploidentical	3	15	3	19	0	6	5	11

 

Рисунок 4

СХ (процент клеток реципиента) в CD3⁺ (A) и ПК (Б) в контрольных точках после неродственных и гаплоидентичных ТГСК с деплецией αβ-T-лимфоцитов у пациентов с ПАА

Значения p получены в результате статистического сравнения между группами с использованием теста Манна–Уитни

Figure 4

Mixed chimerism (the percentage of recipient cells) in the CD3⁺ lineage (A) and peripheral blood (Б) at control points after unrelated and haploidentical αβ-T-cell depleted HSCTs in the patients with AAA

The p values were obtained from a statistical comparison between the groups using the Mann–Whitney U test

 

Результаты повторных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток

Всего в группе было зафиксировано 12 случаев недостаточности трансплантата (3 случая неприживления и 9 отторжений). Повторная трансплантация была проведена 10 пациентам: 4 от гаплоидентичных доноров с TCRαβ-/СD19-деплецией и 6 от неродственных доноров (2 – неманипулированный костный мозг и 4 – периферические стволовые клетки крови с TCRαβ-/СD19-деплецией). Два пациента не получили повторную ТГСК, так как умерли от инфекционных осложнений в аплазии кроветворения в процессе планирования трансплантации. Медиана времени между первой и повторной ТГСК составила 5,2 (3,5–22,0) мес. Медиана времени от момента фиксации неприживления/отторжения до проведения повторной ТГСК – 2,7 (0,7–20,0) мес. После повторных ТГСК не было зарегистрировано неприживлений или отторжений трансплантата. Один пациент умер на +4-е сутки до наступления приживления. ОВ после повторных ТГСК составила 60% (95% ДИ 30–90) (рисунок 5).

 

Рисунок 5

ОВ пациентов после повторных ТГСК

Figure 5

The overall survival of the patients after repeat HSCT

 

Острая и хроническая реакции «трансплантат против хозяина»

Острая РТПХ I степени была диагностирована у 6 (8%) пациентов, включая 3 случая поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, 2 – кожи и 1 – сочетанного поражения кожи и желудочно-кишечного тракта. Все случаи успешно вылечены топическими стероидами. Острая РТПХ II–III степени была диагностирована в 21 случае (5 после неродственных и 16 после гаплоидентичных ТГСК), медиана времени до манифестации составила 55 (10–124) дней после ТГСК. КВ развития составила 0,12 (95% ДИ 0,05–0,27) для неродственной и 0,42 (95% ДИ 0,29–0,61) для гаплоидентичной ТГСК (p = 0,003) (рисунок 6). Острая РТПХ III степени диагностирована у 2 пациентов после гаплоидентичной ТГСК, оРТПХ IV степени не наблюдалась.

 

Рисунок 6

КВ развития оРТПХ II–III степени (А) и хрРТПХ (Б) после неродственных и гаплоидентичных ТГСК с деплецией αβ-T-лимфоцитов у пациентов с ПАА

Figure 6

The cumulative incidence of grade II–III acute graft-versus-host disease (aGVHD) (A) and chronic acute graft-versus-host disease (cGVHD) (Б) after unrelated and haploidentical αβ-T-cell-depleted HSCTs in the patients with AAA

 

Хроническая РТПХ была диагностирована у 12 пациентов (4 в группе неродственных и 8 в группе гаплоидентичных ТГСК), в 5 случаях она была умеренная, в 7 – незначительная. КВ хрРТПХ составила 0,05 (95% ДИ 0,01–0,20) в группе неродственных и 0,21 (95% ДИ 0,12–0,38) в группе гаплоидентичных ТГСК (p = 0,02).

Иммунореконституция

Медиана времени иммунореконституции – восстановления CD4⁺ >200 клеток/мл и CD19⁺ >50 клеток/мл – +180-й день для неродственных и +300-й день для гаплоидентичных ТГСК. Восстановление популяции наивных Т-лимфоцитов (CD3⁺CD45RA⁺CD197⁺) было зарегистрировано после +120-го дня. Выявлена достоверная разница в скорости восстановления субпопуляций лимфоцитов в группах неродственных и гаплоидентичных ТГСК (рисунок 7).

 

Рисунок 7

Темпы восстановления субполуляций лимфоцитов после неродственных и гаплоидентичных ТГСК: A – CD3⁺/CD4⁺; Б – CD19⁺; В – CD45RA⁺197⁺

р – достоверность различий между количеством клеток популяций лимфоцитов в контрольных точках в выборках неродственных и гаплоидентичных ТГСК, оценка проведена с помощью U-критерия Манна–Уитни

Figure 7

The recovery rate of T-cell subpopulations after unrelated and haploidentical HSCTs: A – CD3⁺/CD4⁺; Б – CD19⁺; В – CD45RA⁺197⁺

р – the significance of difference between the number of cells in T-cell subpopulations at control points in the groups of unrelated and haploidentical HSCTs, tested using the Mann–Whitney U test

 

Вирусные инфекции

КВ реактивации ЦМВ была выше в группе гаплоидентичных ТГСК – 0,58 (95% ДИ 0,45–0,75), чем в группе неродственных ТГСК – 0,36 (95% ДИ 0,24–0,54) (p = 0,13). Медиана выявления ДНК ЦМВ в крови – 40 (0–172) дней. ЦМВ-болезнь была диагностирована у 6 пациентов после неродственной ТГСК, КВ составила 0,12 (95% ДИ 0,05–0,28) и у 10 пациентов после гаплоидентичной ТГСК, КВ составила 0,28 (95% ДИ 0,17–0,48) (р = 0,06). Локализация ЦМВ-поражений: сетчатка (n = 4), легкие (n = 6), комбинированное поражение легких и кишечника (n = 3), легких и сетчатки (n = 3).

Виремия вируса Эпштейна–Барр наблюдалась у 1 пациента из группы неродственных ТГСК. У 2 пациентов из группы гаплоидентичных ТГСК наблюдалось органное поражение: в одном случае – гастрит без предшествующей виремии, во втором – поражение легких и кишечника на фоне высокой вирусной нагрузки (451 000 копий/мл). Оба пациента из группы гаплоидентичных ТГСК получили терапию ритуксимабом и достигли выздоровления.

Виремия аденовируса (АДВ) наблюдалась у 5 пациентов (4 – гаплоидентичные ТГСК, 1 – неродственная ТГСК), КВ составила 0,06 (95% ДИ 0,03–0,15). У пациента после неродственной ТГСК наблюдалась только виремия, в остальных 4 случаях АДВ-виремия осложнилась органными поражениями. У 1 пациента отмечено поражение легких и кишечника, у 2 – легких, кишечника и печени, у 1 – печени. У 2 пациентов АДВ-болезнь явилась причиной смерти, у 1 из них наблюдалось сочетанное поражение АДВ и ЦМВ.

Смертность

Общая летальность составила 27,5% (n = 22): 9 пациентов из группы неродственных ТГСК и 13 – из группы гаплоидентичных. Медиана времени смерти составила 8,4 (0,5–29,0) мес после ТГСК. В 16 случаях смерть наступила вследствие осложнений, возникших после первой ТГСК. Из них 4 случая были обусловлены инфекционными осложнениями: сепсис – у 2 пациентов, ЦМВ-болезнь – у 1, генерализованная АДВ – у 1. В 12 случаях смерть наступила в исходе иммунологических осложнений ТГСК на фоне интенсивной ИСТ и ассоциированных инфекционных осложнений. В 7 случаях инициальным осложнением была оРТПХ, в 3 – тромботическая микроангиопатия, в 2 – иммунная гемолитическая анемия. Четыре пациента умерли от осложнений повторных ТГСК, 2 – после отторжения трансплантата от инфекционных осложнений.

Выживаемость

При медиане наблюдения 6,4 года ОВ составила 66% (95% ДИ 51–81) в группе гаплоидентичных ТГСК и 79% (95% ДИ 66–91) в группе неродственных (рисунок 8А). БСВ составила 61% (95% ДИ 45–76) и 76% (95% ДИ 63–89) соответственно (рисунок 8Б).

 

Рисунок 8

ОВ (А) и БСВ (Б) в группах неродственных и гаплоидентичных ТГСК

Figure 8

The overall (A) and event-free (Б) survival in the groups of unrelated and haploidentical HSCT

 

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Трансплантация пациентов с ПАА от альтернативных доноров является неотъемлемой частью их лечения, чаще как вторая линия терапии, хотя некоторые трансплантационные группы выдвигают ее на первое место [20]. В данной работе представлены результаты ретроспективного исследования, в котором оценивались исходы ТГСК от неродственных и гаплоидентичных доноров с применением технологии TCRαβ-/CD19-деплеции в когорте детей с ПАА.

У большинства (77 из 80) пациентов наблюдалось быстрое приживление с медианами +13-е и +12-е сутки по нейтрофильному и мегакариоцитарному росткам соответственно. Вероятность отторжения трансплантата была выше в группе пациентов после неродственной ТГСК, чем гаплоидентичной, КВ отторжения составила 14% и 8% соответственно. В 10 случаях после отторжения пациенты получили повторные ТГСК с ОВ 60%. В связи с высокой частотой отторжений в группе неродственных ТГСК были проанализированы многочисленные потенциальные факторы риска, такие как HLA-совместимые (10/10) против HLA-несовместимых (9/10) доноров, ATGAM против тимоглобулина в кондиционировании, длительное применение ингибиторов кальциневрина (>120 дней) против короткого (< 120 дней), наличие или отсутствие реактивации ЦМВ, наличие или отсутствие различий по полу и группе крови у донора и реципиента. Статистически значимых различий не выявлено, таким образом, различия в вышеперечисленных показателях не подтверждены как факторы риска отторжения трансплантата. При анализе химеризма в контрольных точках была выявлена достоверная ассоциация СХ на +30-й и +90-й дни с повышенным риском отторжения.

Частота развития оРТПХ II–III степени была статистически значимо выше в группе пациентов, получивших гаплоидентичную трансплантацию, по сравнению с группой неродственных ТГСК. При этом случаи оРТПХ III степени были зафиксированы лишь у 2 пациентов из группы гаплоидентичных ТГСК. Вероятность хрРТПХ также была достоверно более высокой в группе гаплоидентичных ТГСК, при этом ни у одного пациента не была представлена тяжелой формой. Таким образом, при использовании гаплоидентичных доноров TCRαβ-/CD19-деплеция позволила существенно снизить частоту тяжелых форм РТПХ, минимизировать частоту РТПХ III–IV степени, но развитие клинически значимой РТПХ II степени полностью предотвратить не удалось. При использовании неродственных доноров частота клинически значимой РТПХ была минимальной [12].

Иммунореконституция была достоверно лучше в группе неродственных ТГСК, что, по всей видимости, связанно с меньшей частотой РТПХ и, как следствие, получения пациентами ИСТ.

Как БСВ, так и ОВ были выше в группе неродственной ТГСК, при этом показатели оказались сопоставимы с когортными исследованиями трансплантаций от альтернативных доноров у пациентов с ПАА [12, 21]. Основными причинами смертности были иммунологические посттрансплантационные осложнения, такие как РТПХ, тромботическая микроангиопатия и иммунная гемолитическая анемия, требующие длительной ИСТ и, как следствие, приводящие к тяжелым инфекционным процессам, а также отторжение трансплантата и осложнения повторных ТГСК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, применение технологии TCRαβ-/CD19-деплеции в когорте детей с ПАА позволило добиться быстрого приживления трансплантата и значительно сократить частоту развития тяжелой РТПХ. При этом не наблюдалось значительного улучшения в показателях отторжения и смертности. В отсутствие контрольной группы достоверно оценить успешность метода ex vivo деплеции в отношении долгосрочных исходов не представляется возможным, однако необходимо отметить, что в ряде работ показатели ОВ в данной когорте пациентов при использовании фармакологической ИСТ на основе посттрансплантационного циклофосфамида и неманипулированного трансплантата достигают 85–90%. Обусловлены ли отличия результатов настоящего наблюдения особенностями технологии ТГСК или характером выборки пациентов, такими как инфекционный статус или этнический компонент, остается предметом анализа.

ЭТИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Исследование одобрено локальным этическим комитетом (протокол №4/2018 от 20.04.2018) и утверждено решением ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, соответствует принципам Хельсинкской декларации. Все пациенты и/или их законные представители подписали информированные согласия на участие в исследовании.

ETHICS REVIEW

The study was approved by the local Ethics Committee (Protocol No.4/2018 dated 20.04.2018) and the Scientific Council of the D. Rogachev NMRCPHOI and was performed in accordance with the Declaration of Helsinki. All the patients and/or their legal representatives signed informed consent for participation in the study.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Данное исследование не имело финансовой поддержки от сторонних организаций.

FUNDING

No funding was received for this study.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTEREST

The authors declare no conflict of interest.

ВКЛАД АВТОРОВ

Д.А. Шашелева: работа с данными, анализ данных, проведение исследования, разработка методологии, написание черновика рукописи;

Л.Н. Шелихова, M.А. Илюшина: пересмотр и редактирование рукописи;

Р.Д. Хисматуллина, А.А. Богоявленская, С.А. Радыгина, Е.Е. Курникова, Д.Е. Першин, Д.Н. Балашов, О.В. Горонкова, Я.О. Музалевский, А.С. Казаченок, В.В. Бриллиантова: работа с данными, пересмотр и редактирование рукописи;

Д.Д. Байдильдина, Г.А. Новичкова, А.А. Масчан, М.А. Масчан: руководство исследованием, пересмотр и редактирование рукописи.

Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

AUTHOR CONTRIBUTIONS

D.A. Shasheleva: data handling, data analysis, conduction of the study, development of methodology, drafting of the manuscript;

L.N. Shelikhova, M.A. Ilyushina: review and editing of the manuscript;

R.D. Khismatullina, A.A. Bogoyavlenskaya, S.A. Radygina, E.E. Kurnikova, D.E. Pershin, D.N. Balashov, O.V. Goronkova, Ya.O. Muzalevskiy, A.S. Kazachenok, V.V. Brilliantova: data handling, review and editing of the manuscript;

D.D. Baydildina, G.A. Novichkova, A.A. Maschan, M.A. Maschan: study supervision, review and editing of the manuscript.

All the authors approved the manuscript (a version for publication) and agreed to be accountable for all the aspects of the work to ensure that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

About the authors

Daria A. Shasheleva

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: darya.shasheleva@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0002-5641-8567

a hematologist at Hematopoietic Stem Cell Transplantation Department No.1

Russian Federation, Moscow

L. N. Shelikhova

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: darya.shasheleva@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0003-0520-5630
Russian Federation, Moscow

M. A. Ilyushina

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: darya.shasheleva@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0001-7652-7704
Russian Federation, Moscow

R. D. Khismatullina

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: darya.shasheleva@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0001-5618-7159
Russian Federation, Moscow

A. A. Bogoyavlenskaya

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: darya.shasheleva@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0002-9282-6883
Russian Federation, Moscow

S. A. Radygina

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: darya.shasheleva@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0002-7696-1153
Russian Federation, Moscow

E. E. Kurnikova

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: darya.shasheleva@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0003-4767-5382
Russian Federation, Moscow

D. E. Pershin

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: darya.shasheleva@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0002-6148-7209
Russian Federation, Moscow

D. N. Balashov

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: darya.shasheleva@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0003-2689-0569
Russian Federation, Moscow

O. V. Goronkova

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: darya.shasheleva@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0001-8571-5395
Russian Federation, Moscow

Ya. O. Muzalevskiy

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: darya.shasheleva@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0003-3513-8299
Russian Federation, Moscow

A. S. Kazachenok

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: darya.shasheleva@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0003-0497-9175
Russian Federation, Moscow

V. V. Brilliantova

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: darya.shasheleva@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0003-0079-7761
Russian Federation, Moscow

D. D. Baydildina

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: darya.shasheleva@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0001-7130-8596
Russian Federation, Moscow

G. A. Novichkova

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: darya.shasheleva@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0002-2322-5734
Russian Federation, Moscow

A. A. Maschan

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: darya.shasheleva@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0002-0016-6698
Russian Federation, Moscow

M. A. Maschan

The Dmitry Rogachev National Medical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: darya.shasheleva@dgoi.ru
ORCID iD: 0000-0003-1735-0093
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files