Влияние двух стратегий трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови на исходы и частоту анемии после выписки у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении

Полный текст

В течение неонатального периода более чем в 80% случаев недоношенным детям с очень низкой и экстремально низкой (ЭНМТ) массой тела при рождении требуется проведение трансфузии донорских эритроцитсодержащих компонентов (ЭСК) крови в связи с развитием анемии [1-3]. Существуют 2 основные стратегии переливания донорских ЭСК крови: либеральная и рестриктивная. Либеральная стратегия направлена на поддержание более высокого уровня гемоглобина, тогда как рестриктивная стратегия является более выжидательной и предполагает проведение трансфузий при более низком уровне гемоглобина.

Несмотря на высокую частоту переливания донорских ЭСК крови недоношенным детям, потен­циальные преимущества и/или отрицательное влияние дополнительного переливания крови до конца не изучены. На сегодня проведены и опубли­кованы результаты крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), сравнивающих либеральную и рестриктивную стратегии трансфузий донорских ЭСК крови у детей с ЭНМТ при рождении, анализирующих отдаленные исходы, преимущественно неврологические [1, 4]. Эти исследования не выявили значимых различий в когнитивном развитии детей в скорректированном возрасте (СВ) 22-26 месяцев жизни [1-4]. Тем не менее в проведенных исследованиях есть ряд ограничений. В частности, в них не оценивались частота развития и тяжесть анемии у исследуемых пациентов после выписки.

Цель данного исследования - сравнить неонатальные исходы и частоту развития анемии после выписки в течение 24 месяцев жизни у детей с ЭНМТ при рождении, получавших трансфузии донорских ЭСК крови по либеральной и рестриктивной стратегиям.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На базе клинических отделений Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России проведено одноцентровое двойное ретроспективное когортное исследование. Исследование одобрено комиссией по этике биомедицинских исследований (протокол №12 от 17 ноября 2016 г.) и утверждено решением ученого совета (протокол №19 от 29 ноября 2016 г.) ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России.

Критерии включения: недоношенные новорожденные с ЭНМТ при рождении, наличие информированного согласия, подписанного законными представителями пациентов.

Критерии исключения: врожденные пороки развития, требующие хирургической коррекции в неонатальном периоде, наследственные болезни обмена, внутриутробные гемотрансфузии, тяжелая форма гемолитической болезни новорожденных, синдром анемии-полицитемии при монохориальных беременностях, недоношенные дети, умершие до проведения первой гемотрансфузии.

Выполнен анализ 380 случаев выхаживания недоношенных детей с ЭНМТ, рожденных в период с 2014 по 2023 г. в ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России.

С учетом исторически сложившихся периодов, связанных с изменениями показаний к проведению трансфузий донорских ЭСК крови в НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова, выделено 2 группы детей:

• 1-я группа - недоношенные дети с ЭНМТ, которым проводились трансфузии донорских ЭСК крови по либеральной стратегии - до апреля 2018 г.;
• 2-я группа - недоношенные дети с ЭНМТ, которым проводились трансфузии донорских ЭСК крови по рестриктивной стратегии - с апреля 2018 г.

На 1-м этапе проводилась оценка неонатальных исходов при выписке из стационара, на 2-м этапе - оценка частоты и тяжести анемии после выписки.

Конечными точками были следующие: оценка частоты развития таких исходов, как ретинопатия недоношенных (РН) > III степени, некротизирующий энтероколит (НЭК) > II степени, бронхолегочная дисплазия (БЛД), внутрижелудочковые кровоизли­яния (ВЖК) > II степени, постгеморрагическая гидро­цефалия, перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ); анемия после выписки и в СВ 1, 3, 6, 12, 18, 24 месяца жизни.

На различных этапах из исследования выбыли 142 ребенка. Причиной исключения явились летальный исход до выписки из стационара (n = 23), отсутствие данных о наблюдении и результатах обследований детей после выписки (п = 119).

Формирование выборки новорожденных детей, включенных в исследование, представлено на рисунке 1.

Критериями диагностики ранней анемии недоношенных являлось снижение уровня гемоглобина и/или гематокрита (Ht) более чем на 2 стандартных отклонения от средних значений этих показателей для данного постнатального возраста [5]. После выписки из стационара и до СВ 6 месяцев крите­рием анемии являлось снижение гемоглобина менее 100 г/л, после 6 месяцев до 2 лет - менее 110 г/л. [6, 7]. Анемия тяжелой степени диагностировалась при гемоглобине < 70 г/л [8, 9].

Показания для проведения трансфузии донор­ских эритроцитсодержащих компонентов крови

Проведение трансфузий по либеральной стратегии не имеют четких критериев, они отличаются во многих учреждениях. До апреля 2018 г. в клинических отделениях Института неонатологии и педиатрии НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова транс­фузии донорских ЭСК крови проводились согласно внутреннему протоколу отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных: при потреб­ности в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с уровнем среднего давления в дыхательных путях (mean airway pressure, МАР) > 8 см Н₂О, концентра­цией подаваемого кислорода (Fi0₂) > 0,4 и уровнем Ht венозной крови < 35%; ИВЛ с МАР < 8 см Н₂О или неинвазивной вентиляции легких и Fi0₂ < 0,4 и значе­ниях венозного Ht < 30%; при венозном Ht < 25% и отсутствии потребности в ИВЛ, но сохраняющейся зависимости в кислороде или потребности в неин­вазивной респираторной терапии в возрасте старше 28 суток жизни плюс один или несколько из следующих симптомов: сохраняющейся > 24 ч тахикардии (частота сердечных сокращений > 180 уд/мин) или тахипноэ (частота дыхательных движений > 80/мин); повышении потребности в дополнительном кислороде

• 10%; прибавке массы тела < 10 г/кг/сут в течение 4 дней, несмотря на калорийность питания
• 100 ккал/кг/сут; учащении эпизодов апноэ; повы­шении лактата > 2,5 ммоль/л. Значения венозного Ht < 20% являлось абсолютным показанием для прове­дения гемотрансфузии.

С апреля 2018 г. в клинических отделениях Института неонатологии и педиатрии трансфузии донорских ЭСК крови начали проводить согласно рестриктивной стратегии [5].

 

Рисунок 1. Формирование выборки новорожденных детей, включенных в исследование

Figure 1. A flowchart of patient enrollment

 

Учитывая, что дети получали лечение в клинических отделениях одного учреждения, тактика проводимой терапии между исследуемыми группами не отличалась. Всем новорожденным при отсутствии противопоказаний проводилось сцеживание или отсроченное пережатие пуповины в родильном блоке по схожей методике. Все дети получали препа­раты рекомбинантного человеческого эритропоэтина эпоэтина альфа согласно инструкции в целях профилактики и лечения анемии у недоношенных новорожденных по схеме после 3-го дня жизни в дозе 200 МЕ/кг 3 раза/нед подкожно или внутривенно в течение первых 3-4 недель жизни. Длительность терапии рекомбинантным человеческим эритропоэтином во всех группах не отличалась. В течение периода госпитализации все дети получали препа­раты трехвалентного железа перорально в дозе 4-6 мг/кг/сут с момента достижения объема энтерального питания 100 мл/кг/сут. После выписки из стационара продолжалась терапия препаратами трехвалентного железа при наличии показаний под контролем уровней гемоглобина, эритроцитов и ферритина в крови. В случае снижения уровня ферритина в крови менее 35 мкг/л дозу препаратов железа увели­чивали до 3-4 (максимум до 6) мг/кг/сут на ограни­ченный период. При повышении уровня ферритина в крови более 300 мкг/л терапию препаратами железа прекращали до снижения данного показателя до уровня ниже 300 мкг/л [10].

Проанализированы масса-ростовые параметры при рождении, гестационный возраст (ГВ), оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни, пол, частота антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома, отсроченного пережатия/сцеживания пуповины, врожденной анемии, полицитемии; возраст проведения первой трансфузии донорских ЭСК крови, частота и общий объем трансфузий донорских ЭСК крови, длительность терапии препаратами железа после выписки, вид вскармливания в течение периода госпитализации и после выписки, сроки введения прикорма в исследуемых группах. При проведении смешанного или искусственного вскармливания выбор смеси формировался на основе оценки антропометрических показа­телей, нутритивного статуса детей.

Диагноз РН устанавливался согласно междуна­родной классификации, БЛД - согласно критериям A.H. Jobe и E. BancaLari в СВ 36 недель [11], НЭК - по клинико-лабораторным и инструментальным крите­риям по BeLL, ВЖК - согласно классификации, пред­ложенной Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины.

Статистический анализ

Статистическая обработка данных выполнена с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и программы SPSS v.17.0. Перед проведением сравнительного анализа количественных данных в исследуемых группах проверяли соответствие нормальному распределению (тест Колмогорова-Смирнова, графический анализ данных). Учитывая отсутствие нормального распределения данных, для количе­ственных параметров определены медиана (Ме), значения 25-го и 75-го квартилей (IQR), для каче­ственных данных - показатели частоты (%); для срав­нения данных в группах применяли тест Манна-Уитни. Значимость различий между исходами проводилась с помощью критерия с² и критерия Фишера. Статисти­чески значимыми считались различия при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГВ детей составил от 24 до 28 недель. Анализируемые данные пациентов представлены в таблице 1.

Исследуемые группы статистически значимо не различались по ГВ, массе, длине тела при рождении, оценке по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни (таблица 1). Частота врожденной анемии, полицитемии между группами не отличалась. Проведения частичной обменной трансфузии ни в одной группе не потребовалось.

Между исследуемыми группами выявлены статистически значимые отличия в возрасте проведения 1-й трансфузии, частоте, общем объеме и количестве трансфузий донорских ЭСК крови в течение периода госпитализации и уровне гемоглобина при выписке (таблица 2). В группе либеральной стратегии трансфузии донорских ЭСК крови потребовали 136/164 (82,9%) детей против 149/216 (68,9%) в группе рестриктивной стратегии, отношение шансов = 2,2 (95% доверительный интервал 1,3-3,6); Ме объема переливания составила 29,3 мл/кг (IQR 17,5-51,8 мл/кг) против 19,5 мл/кг (IQR 15,0-29,5 мл/кг) соответственно. Таким образом, возраст проведения 1-й трансфузии был более ранним в 1-й группе детей, общие количество и объем транс­фузий за период госпитализации были больше в 1-й группе по сравнению со 2-й. Уровень гемоглобина при выписке был ниже во 2-й группе по сравнению с 1-й (таблица 2).

Проведен сравнительный анализ таких исходов и осложнений, как БЛД, РН, ПВЛ, ВЖК, постгеморрагическая гидроцефалия, НЭК у исследуемых групп детей при выписке из стационара (рисунок 2).

Статистически значимых отличий в частоте БЛД, в том числе тяжелой формы, ПВЛ, ВЖК > II степени в исследуемых группах не выявлено. Частота НЭК > II степени во 2-й группе по сравнению с 1-й группой была выше, отношение шансов = 1,6 (95% доверительный интервал 1,1-2,6), р = 0,034.

Сравнительный анализ частоты развития и тяжести анемии после выписки в исследуемых группах пациентов представлен в таблице 3.

Сравнительный анализ показал, что частота анемии после выписки была выше во 2-й группе по сравнению с 1-й в СВ 1 и 3 месяца (таблица 3). Все случаи анемии были железодефицитные. Тяжелой анемии после выписки не наблюдалась ни в одной группе.

Уровень сывороточного ферритина у детей в течение 6 месяцев жизни представлен в таблице 4.

Как видно из данных, представленных в таблице 4, Ме уровня ферритина в обеих группах соответствовала возрастной норме. У части детей отмечалось снижение уровня ферритина в крови менее рекомендуемых значений, в связи с чем увеличивали дозу препаратов железа до 3-4 мг/кг/сут (максимум до 6 мг/кг/сут) на ограниченный период с последующим контролем. Более длительная продолжительность терапии препаратами железа после выписки отме­чалась во 2-й группе по сравнению с 1-й (Me (IQR) 4 (3-5,5) месяца и 3 (2-4) месяца соответственно, р = 0,002).

 

Таблица 1. Данные пациентов, включенных в исследование

Table 1. Data of the enrolled patients

Параметр Parameter	1-я группа (либеральная стратегия;n = 164) Group 1 (liberal strategy; n= 164)	2-я группа (рестриктивная стратегия; n = 216) Group 2 (restrictive strategy; n = 216)	P
Антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома, n (%) Antenatal prevention of respiratory distress syndrome, n (%)	111 (67,7)	166 (76,8)	0,118
Отсроченное пережатие/сцеживание пуповины, n (%) Delayed umbilical cord clamping/milking, n (%)	1431 (79,8)	175 (81,0)	0,332
ГВ, Me (IQR), недели GA, Me (IQR), weeks	26,0 (25,0-28,0)	25,5 (24,2-27,5)	0,997
Масса при рождении, Me (IQR), г Birth weight, Me (IQR), g	625 (480-900)	620 (493-714)	0,975
Длина тела при рождении, Me (IQR), см Birth length, Me (IQR), cm	31 (28-33)	30 (28-33)	0,593
Шкала Апгар, 1-я минута, Me (IQR), баллы Apgar score at 1 minute, Me (IQR)	4(2-5)	3 (1-5)	0,110
Шкала Апгар, 5-я минута, Me (IQR), баллы Apgar score at 5 minutes, Me (IQR)	6(5-7)	5 (4-7)	0,069
Мужской пол, n (%) Male, n (%)	88 (53,6)	133 (61,6)	0,128
Врожденная анемия, n (%) Congenital anemia, n (%)	6 (3,6)	8 (3,7)	0,209
Полицитемия, n (%) Polycythemia, n (%)	5 (3,0)	5 (2,3)	0,111

 

Таблица 2. Оценка возраста, общего объема и частоты трансфузий донорских ЭСК в исследуемых группах

Table 2. An analysis of age, total volume and frequency of donor red-cell transfusions in the study groups

Параметр Parameter	1-я группа (либеральная стратегия;n = 164) Group 1 (liberal strategy; n= 164)	2-я группа (рестриктивная стратегия;n = 216) Group 2 (restrictive strategy; n = 216)	P
Дети, потребовавшие проведения трансфузии донорских ЭСК крови, n (%) Patients in need of a donor red-cell transfusion, n (%)	136 (82,9)	149 (68,9)	0,024*
Возраст 1-й трансфузии донорских ЭСК крови, Me (IQR), сутки жизни Age of the 1st donor red-cell transfusion, Me (IQR), days of life	7 (3-13)	10 (6-21)	0,041*
Количество трансфузий донорских ЭСК крови в течение госпитализации, Me (IQR) The number of donor red-cell transfusions during the hospital stay, Me (IQR)	3(2-5)	2(1-4)	0,037*
Общий объем трансфузий донорских ЭСК крови за период госпитализации на 1 ребенка, Me (IQR), мл/кг The total volume of donor red-cell transfusions during the hospital stay per 1 infant, Me (IQR), mL/kg	29,3 (17,5-51,8)	19,5 (15,0-29,5)	0,035*
Гемоглобин при выписке, Me (IQR), г/л Hemoglobin levels at discharge, Me (IQR), g/L	109 (100-129)	95 (88-113)	0,006*

 

Вид вскармливания в течение периода госпитализации и после выписки, сроки введения прикорма в исследуемых группах представлены в таблице 5.

Как видно из данных, представленных в таблице 5, в течение периода госпитализации частота исключительно грудного вскармливания во 2-й группе была выше, чем в 1-й, значения р приближены к статистически значимым. Большинство детей как на этапе госпитализации, так и после выписки получали смешанное вскармливание. Не выяв­лено отличий между группами по срокам введения прикорма.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В проведенном исследовании выявлено, что частота развития анемии на момент выписки из стационара, а также после (в СВ 1 и 3 месяца жизни) выше в группе детей, которым проводились трансфузии донорских ЭСК крови по рестриктивной стратегии в отличие от либеральной. Случаев тяжелой анемии после выписки ни в одной группе не обнаружено. После СВ 6 месяцев частота анемии значительно снижалась в обеих группах, что, с высокой вероятностью, связано с рационально проводимой антианемической терапией, своевременным введением прикорма.

 

Рисунок 2. Сравнительный анализ частоты БЛД, РН, ПВЛ, ВЖК, постгеморрагической гидроцефалии, НЭК у пациентов при разных стратегиях трансфузии донорских ЭСК крови (%)

Figure 2. A comparative analysis of the incidence of BPD, ROP, PVL, IVH, posthemorrhagic hydrocephalus, NEC in the patients in different strategies of red-cell transfusion (%)

ROP - retinopathy of prematurity; NEC - necrotizing enterocolitis; PVL - periventricular leukomalacia; BPD - bronchopulmonary dysplasia; IVH - intraventricular hemorrhage

 

Таблица 3. Сравнительный анализ частоты развития анемии после выписки в исследуемых группах

Table 3. A comparative anaLysis of incidence of anemia after discharge in the study groups

Параметр Parameter	1-я группа (либеральная стратегия;n = 164) Group 1 (liberal strategy; n= 164)	2-я группа (рестриктивная стратегия; n = 216) Group 2 (restrictive strategy; n = 216)	Отношение шансов (95% доверительный интервал) Odds ratio (95% confidence Interval)	P
Частота анемии в СВ 1 месяц, n (%) Anemia incidence at a CA of 1 month, n (%)	32 (44,4)	106 (63,8)	2,2 (1,3-3,9)	0,026*
Частота анемии в СВ 3 месяца, n (%) Anemia incidence at a CA of 3 months, n (%)	28 (38,9)	90 (54,2)	1,8 (1,1-3,3)	0,042*
Частота анемии в СВ 6 месяцев, n (%) Anemia incidence at a CA of 6 months, n (%)	18 (25,0)	27 (16,3)	0,6 (0,3-1,1)	0,149
Частота анемии в СВ 12 месяцев, n (%) Anemia incidence at a CA of 12 months, n (%)	1 (1,4)	0	-	-
Частота анемии в СВ 18 месяцев, n (%) Anemia incidence at a CA of 18 months, n (%)	1 (1,4)	0	-	-
Частота анемии в СВ 24 месяца, n (%) Anemia incidence at a CA of 24 months, n (%)	1 (1,4)	0	-	-

 

Таблица 4. Уровень ферритина в сыворотке крови у детей в исследуемых группах в течение 6 месяцев жизни

Table 4. Serum ferritin levels in the study groups within 6 months of corrected age

Параметр Parameter	1-я группа (либеральная стратегия; n = 72) Group 1 (liberal strategy; n = 72)	2-я группа (рестриктивная стратегия; n = 166) Group 2 (restrictive strategy; n = 166)	P
Уровень ферритина в сыворотке крови, 1 месяц, Me (IQR), мкг/л Serum ferritin levels, 1 month of CA, Me (IQR), pg/L	62 (40-82)	51 (38-57)	0,126
Уровень ферритина в сыворотке крови, 3 месяца, Me (IQR), мкг/л Serum ferritin levels, 3 months of CA, Me (IQR), pg/L	32 (20,5-55,5)	25 (21-28,5)	0,287
Уровень ферритина в сыворотке крови, 6 месяцев, Me (IQR), мкг/л Serum ferritin levels, 6 months of CA, Me (IQR), pg/L	16 (12-25)	17,5 (12-23)	0,188

 

Таблица 5. Вид вскармливания в течение периода госпитализации и после выписки, сроки введения прикорма в исследуемых группах

Table 5. Type of feeding during the hospital stay and after discharge and timing of weaning in the study groups

Вид вскармливания Type of feeding	1-я группа (либеральная стратегия) Group 1(liberal strategy)	2-я группа (рестриктивная стратегия) Group 2 (restrictive strategy)	р
В течение периода госпитализации During the hospital stay	(n = 164)	(n = 216)
Исключительно грудное вскармливание, n (%) Exclusive breastfeeding, n (%)	49 (29,9)	75 (34,7)	0,071
Смешанное вскармливание, n (%) Mixed feeding, n (%)	89 (54,3)	100 (46,3)	0,473
Искусственное вскармливание, n (%) Formula feeding, n (%)	26 (15,8)	41 (19)	0,362
После выписки After discharge	(n = 72)	(n = 166)
Грудное вскармливание, n (%) Exclusive breastfeeding, n (%)	12 (16,7)	46 (27,7)	0,085
Смешанное вскармливание, n (%) Mixed feeding, n (%)	41 (56,9)	77 (46,4)	0,369
Искусственное вскармливание, n (%) Formula feeding, n (%)	19 (26,4)	43 (25,9)	0,819
Введение прикорма, Me (IQR), месяцы Age at weaning, Me (IQR), months	6,5 (5,5-7)	6(5-7)	0,253

 

Известно, что длительные эпизоды гипоксемии у детей с очень низкой массой тела связаны с неблагоприятными долгосрочными исходами [12]. Доказывая свою позицию, сторонники либеральной стратегии трансфузий главным образом основываются на этом аргументе. В то же время в ряде исследований приво­дятся данные о том, что трансфузии донорских ЭСК крови ассоциированы с такими неблагоприятными исходами и осложнениями, как летальный исход [13], РН [14, 15], БЛД [16, 17], ВЖК [18, 19], НЭК [20].

В соответствии с наиболее крупными исследованиями: The Premature Infants in Need of Transfusion (PINT) [21], Effects of Liberal vs Restrictive Transfusion Thresholds on Survival and Neurocognitive Outcomes (ETTNO) и Transfusion of Prematures (TOP) (NCT01702805) [4] неонатальные исходы между груп­пами недоношенных детей, получавших трансфузии по либеральной и рестриктивной стратегиям, существенно не отличались. В настоящей работе мы также сравнивали частоту БЛД, РН > II степени, ПВЛ, ВЖК > II степени, НЭК > III степени у недоношенных детей с ЭНМТ в группах либеральных и рестриктивных стратегий переливания донорских ЭСК крови. Повышения частоты анализируемых неонатальных исходов в группе рестриктивной стратегии за исключением НЭК > III степени не обнаружено. Патогенез НЭК является мультифакторным и для установления причин увели­чения его частоты во 2-й группе требуется дополнительный анализ, что не являлось непосредственной целью данного исследования. Полученные результаты позволяют утверждать об отсутствии прямой причинно-следственной ассоциации между проведе­нием гемотрансфузий и развитием описанных осложнений и исходов у недоношенных новорожденных, по крайней мере, в рамках 2 сравниваемых стратегий трансфузий. Высокая частота анемии и потребность в проведении гемотрансфузии с высокой вероятностью отражают тяжесть состояния крайне недоношенных детей. Важным является тот факт, что использование более низких пороговых значений для переливания крови сокращает количество трансфузий.

В большинстве РКИ, посвященных сравнению 2 стратегий трансфузии, конечными точками являются оценки неврологических исходов. Сведения о частоте анемии у детей после выписки в вышеописанных РКИ отсутствуют. Поэтому мы не можем сопоставить полученные нами результаты. Частота анемии после выписки была относительно невысокой. В СВ 1 месяц она встречалась у 32/72 (44,4) детей в группе либеральной тактики против 106/166 (63,8) - в группе рестриктивной, р = 0,026, в СВ 3 месяца - у 28 (38,9) в группе либеральной стратегии против 90 (54,2) - в группе рестриктивной, р = 0,042, после СВ 6 месяцев она значительно снижалась, и отличий между группами до СВ 24 месяца жизни не наблюдалось.

Многократные гемотрансфузии могут сопровождаться увеличением уровня ферритина в сыворотке крови и приводить к перегрузке железом. По результатам нашего исследования уровень сывороточного ферритина у детей в течение 6 месяцев жизни между группами не отличался. Тем не менее отмечалось более высокое содержание ферритина в 1-й группе в первые 3 месяца СВ. Также интересен и тот факт, что в группе либеральной стратегии повышения уровня ферритина в крови более 300 мкг/л и признаков перегрузки железом не встречалось. Длительность терапии препаратами железа после выписки была достоверно продолжительнее во 2-й группе по сравнению с 1-й. Это может быть связано, с одной стороны, с повторным использованием организмом железа, полученного при разрушении перелитых эритроцитов в 1-й группе, и тем, что во 2-й группе частота исключительно грудного вскармливания как на этапе госпитализации, так и после выписки была выше. Согласно рекомендациям, детям, находящимся на грудном вскармливании и не получающим обогатитель грудного молока, необходимо получать дотацию препаратами трехвалентного железа до 6 месяцев или до введения прикорма или смесей, обогащенных железом, что соответствует нашим данным. В то время как дети, получающие специализированную смесь для недоношенного ребенка или обогатитель грудного молока и имеющие нормальный уровень железа и ферритина в крови, не нуждаются в дополнительной дотации препаратов трехвалентного железа.

Исходя из полученных нами результатов, а также данных РКИ, можно сделать вывод о том, что рестриктивные стратегии трансфузии донорских ЭСК крови столь же безопасны, как и либеральные. Безусловно, РКИ выполняют важную задачу в доказательной медицине, тем не менее следует обратить внимание на следующие моменты. При детальном изучении данных РКИ выявляется, что зачастую они проводятся среди достаточно разнородной когорты

пациентов, а выводы не всегда корректно толкуются. Поверхностно ознакомившись с рекомендациями по рестриктивной стратегии трансфузий, легко предположить следующее: рестриктивная практика применима ко всем недоношенным детям, она не повышает риски неблагоприятных исходов по сравнению с более либеральными стратегиями и, следовательно, от либеральной практики следует воздерживаться, когда есть какие-либо сомнения в ее пользе. Эти предположения можно рассматривать как логичные выводы, за исключением случаев, когда тщательный анализ имеющихся данных исследований диктует иное. Коррекцию анемического синдрома у пациента необходимо проводить с учетом комплексной оценки клини­ческой картины и данных дополнительных лабораторно-инструментальных исследований. В частности, в случаях крупных хирургических вмешательств, необходимости проведения экстра­корпоральной мембранной оксигенации, кардиореспираторных заболеваний (пороки сердца, БЛД, шок), сепсиса, кровотечений или симптомов, присущих анемии (тахикардия, тахипноэ) не рекомендуется применять рестриктивные стратегии трансфузий. В этих случаях оптимальный критерий для проведения трансфузии в настоящее время остается малоизученным. Решение о трансфузии донорских ЭСК крови должно иметь персонали­зированный подход, оценивая как пользу, так и риски.

Ограничения исследования

Наше исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, оно является одноцентровым, что обусловлено различиями применяемых технологий при выхаживании глубоко недоношенных детей в медицинских учреждениях нашей страны, в частности отличиями в пороговых значениях гемогло­бина при гемотрансфузиях донорских ЭСК крови до утверждения клинических рекомендаций по анемиям у недоношенных детей. Во-вторых, исследование было ретроспективным, отсутствует рандомизация пациентов, так как проводился сравнительный анализ с учетом исторически сложившейся тактики. Также в связи с ретроспективным анализом проведенного исследования недостатком его являлось отсутствие таких дополнительных лабораторных данных у детей, как уровень ретикулоцитов, содержание гемогло­бина в них. Тем не менее настоящая работа дополняет существующие данные о неонатальных исходах и является единственной, где представлены сведения о частоте развития анемии после выписки из стационара у недоношенных детей с ЭНМТ, которым прово­дились трансфузии по рестриктивной и либеральной стратегиям.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного анализа демонстрируют, что применение рестриктивной стратегии гемотрансфузии не приводит к клинически значимому увеличению частоты таких исходов, как РН > III степени, БЛД, ПВЛ, ВЖК > II степени, а также анемии после 6 месяцев жизни в изуча­емой группе недоношенных детей с ЭНМТ. Частота НЭК > II степени в группе рестриктивной стратегии была выше, что требует дополнительного анализа.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Не указан.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о ко­тором необходимо сообщить.

Об авторах

Дияна Рашидовна Шарафутдинова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: dikarush@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9626-5481

канд. мед. наук

Россия, Москва; Москва

Екатерина Николаевна Балашова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: katbal99@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3741-0770

канд. мед. наук

Россия, Москва

Анна Александровна Пучкова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: annapuchkova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6897-247X

канд. мед. наук

Россия, Москва

Анна Владимировна Дегтярева

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: a_degtyareva@oparina4.ru
ORCID iD: 0000-0003-0822-751X

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва; Москва

Анна Ревазиевна Киртбая

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: a_kirtbaya@oparina4.ru
ORCID iD: 0000-0002-7628-8157

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва; Москва

Руфина Анваровна Лутфуллина

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: rufinalutfullina@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-7186-1182
Россия, Москва

Тамара Курейшевна Цечоева

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: kim_ka_ts@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5985-3540
Россия, Москва

Анна Андреевна Козловская

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: noreply@eco-vector.ru
ORCID iD: 0009-0001-2541-3667
Россия, Москва

Олег Вадимович Ионов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: o_ionov@oparina4.ru
ORCID iD: 0000-0002-4153-133X

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы