Том 19, № 1 (2020)

Прогностическая роль гиперлейкоцитоза (ГЛ) при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ) дискутабельна. В НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России 185 пациентов с ОМЛ получали терапию по протоколу ОМЛ–ММ–2006, в том числе 36 (19,5%) пациентов с ГЛ. Данное исследование поддержано Независимым этическим комитетом и утверждено решением Ученого совета НМИЦ ДГОИ. Медиана уровня лейкоцитов составила 97 ± 109 /л (50–428 ± 109 /л). В группу высокого риска вошли 24 пациента, промежуточного риска – 8, стандартного – 4 пациента. Чаще встречался М5/М4 вариант ОМЛ по FAB-классификации – 30 пациентов. Самой частой генетической перестройкой была перестройка гена MLL – у 15 (42%) пациентов. Циторедукцию получили 35 пациентов, затем все получили блок ADE, а 21 пациент – вторую часть индукции, блок HAM. Ремиссии достигли 27 (77%) пациентов; ТГСК провели 23 пациентам; умерли 13 (36%) из 36; от лейкостаза – 4 (11%) человека. Для пациентов группы ГЛ общая выживаемость (OS) составила 0,56 ± 0,09; для группы без ГЛ – 0,75 ± 0,04 (p = 0,005); безрецидивная выживаемость (EFS) в группе ГЛ – 0,42 ± 0,09; EFS в группе без ГЛ – 0,49 ± 0,04 (p = 0,026). Статистически значимы были также достижение ремиссии, медиана продолжительности ремиссии, смерть до ремиссии (p = 0,036; p = 0,028; p = 0,021 соответственно). У пациентов с М4/М5, получающих циторедукцию при уровне лейкоцитов более 50 ± 109 /л, показатели OS и EFS были лучше, чем у пациентов с лейкоцитами более 100 ± 109 /л во всей группе: OS – 0,71 ± 0,1 и 0,43 ± 0,1 (p = 0,012); EFS – 0,54 ± 0,1 и 0,29 ± 0,1 (p = 0,038) соответственно. Гиперлейкоцитоз ухудшает OS и EFS у детей с ОМЛ.

Иммунная тромбоцитопения (ИТП) – заболевание с гетерогенной клинической картиной. У большинства детей впервые выявленная ИТП является самоограниченным доброкачественным процессом, и хроническая фаза заболевания развивается редко. Клинические проявления в дебюте заболевания сильно различаются: от практически незаметного кожного геморрагического синдрома до тяжелых жизнеугрожающих кровотечений. Общепринятая терапия позволяет достичь тромбоцитарного ответа у большинства пациентов, но у части детей тромбоцитопения оказывается резистентной к проводимой терапии. В статье описан опыт клинического применения ромиплостима у детей с тяжелой резистентной впервые выявленной ИТП. Данное исследование поддержано Независимым этическим комитетом и утверждено решением Ученого совета НМИЦ ДГОИ. Тяжесть геморрагического синдрома значимо уменьшалась после начала терапии ромиплостимом во всех случаях. Длительный полный (тромбоциты > 100 × 109 /л) тромбоцитарный ответ был достигнут у пяти из шести пациентов через 4–8 недель от начала терапии. После прекращения терапии у троих детей сохраняется ремиссия длительностью от 1 до 3 лет. Нежелательных явлений, связанных с применением ромиплостима, не было отмечено.

L-asparaginase is widely distributed among microorganisms, animals and plants. L-asparaginase has been utilized as a drug in the treatment of lymphoid malignancies and plays a crucial role in asparagine metabolism in plant stress response mechanisms. Multiple sequence alignment of Neighbor–Joining phylogenetic tree was executed utilizing Mega 4.0. Two plants asparaginase were identified whose three dimensional structures compared well with two bacterial samples of L-asparaginase used in humans as a therapeutic drug. Prediction of antigen cites, B-cell epitope identification and prediction of epitopes by use of Cytotoxic T-lymphocyte was performed using various in silico server resources. The survey showed that between the 40 plants, 2 identified items of human, 12 bacteria and 6 algae of asparaginase genes, generally two main branches created that samples of green algae is in the neighborhood of to the bacterial samples. Interestingly the data showed that the two bacterial samples of L-asparaginase used in medicine, when compared to plant asparaginase genes, have less similarity to asparaginase genes of human, while the two human asparaginase genes are located perfectly between the plant groups with their sequence revealing high similarity with plant species. Although there was some allergen epitope found in plant asparaginase, these are different from the allergen epitopes of microbial asparaginase that are used as a drug in humans with no common sequence being found between them. This manuscript provides evidence suggesting the potential utilization of Phaseolus vulgaris asparaginase, which has less epitopes, better predicting tool scores and high similarity, in drug design as an enzymetherapy in leukemia and other cancers.

Мониторинг минимальной остаточной болезни (МОБ) методом проточной цитометрии на момент окончания индукционной терапии – один из основных способов оценки прогноза при лечении острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ). При лейкозах из В-клеточных предшественников (ВП–ОЛЛ) определение МОБ данным методом бывает затруднено из-за схожести иммунофенотипа лейкемических и нормальных клеток. Деинтенсификация индукционной терапии может приводить к более частому появлению в костном мозге нормальных ВП, что существенно усложняет мониторинг МОБ. Целью исследования была оценка частоты появления в костном мозге нормальных ВП на 36-й день терапии по протоколу ОЛЛ-МБ 2015 в зависимости от режима приема глюкокортикоидов (ГК). Исследование одобрено Независимым этическим комитетом и утверждено решением Ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России. В исследование были включены 220 пациентов с ВП–ОЛЛ, рандомизированных на две группы в зависимости от типа индукционной терапии: постоянный прием дексаметазона (n = 139) и перерыв в приеме дексаметазона между 15-м и 22-м днями лечения (n = 81). На 36-й день терапии проводили определение МОБ в пунктате костного мозга методом проточной цитометрии с подсчетом процента лейкемических клеток и нормальных ВП. Для схемы индукции с интермиттирующим приемом дексаметазона на 36-й день терапии установлен более высокий процент ВП(+)-образцов по сравнению со схемой с непрерывным приемом ГК (43,2 и 27,3% соответственно; p = 0,016). При сравнении процентного содержания ВП в ВП(+)-образцах в случае применения схемы лечения с интермиттирующим приемом дексаметазона равновероятно выявляли ВП на разных стадиях созревания; при непрерывном приеме ГК чаще обнаруживали только наиболее ранние ВП с процентным содержанием менее 0,01%. Снижение интенсивности лечения ОЛЛ приводит к заметному увеличению доли нормальных ВП в костном мозге уже на момент окончания индукционной терапии. Большее количество ВП(+)-образцов костного мозга усложняет выявление МОБ в связи со схожестью иммунофенотипа ВП и лейкемических клеток.

Сцинтиграфия с ¹²³I-метайодобензилгуанидином (¹²³I-МЙБГ) широко используется для диагностики и стадирования у пациентов с нейрогенными опухолями. Лечение пациентов с нейробластомой (НБ) зависит от группы риска и базируется на многих клинических и генетических факторах, включая гистологический вариант опухоли. Цель исследования: неинвазивное определение неблагоприятного гистологического варианта по интенсивности накопления ¹²³I-МЙБГ в нейрогенной опухоли. Данное исследование одобрено Независимым этическим комитетом и утверждено решением Ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России. В ретроспективное исследование включили 96 пациентов с впервые выявленной нейрогенной опухолью. На этапе инициальной диагностики всем пациентам выполнили сцинтиграфию с ¹²³I-МЙБГ с протоколом ОФЭКТ/КТ. Полуколичественный (TLCRR) и количественный (SUV_max) методы оценки были использованы для получения количественных значений интенсивности накопления ¹²³I-МЙБГ в первичной опухоли. Среди 96 МЙБГ-позитивных пациентов 54 были с НБ, 28 – с ганглионейробластомой (ГНБ) и 14 – с ганглионейромой (ГН). Средние значения TLCRR и SUV_max при НБ составили 5,67 и 7,5; при ГНБ – 2,58 и 3,1; при ГН – 1,48 и 1,85 соответственно. Центильный анализ показал, с какой вероятностью значение каждого параметра для конкретного типа опухоли не превысит рассчитанное. Использование протокола ОФЭКТ/КТ и современного программного обеспечения позволяют выполнять полуколичественную и количественную оценки интенсивности накопления ¹²³I-МЙБГ в опухоли, а полученные значения TLCRR и SUV_max как раздельно, так и в комбинации с нейронспецифической энолазой могут быть использованы для неинвазивного определения неблагоприятного гистологического варианта. 

Лимфома Беркитта – один из наиболее изученных и курабельных вариантов лимфом у детей. Но, несмотря на глубокое изучение лимфомогенеза на иммунологическом и молекулярногенетическом уровнях, диагностика некоторых клинический проявлений заболевания может оказаться непростой задачей даже для опытного клинициста. В статье представлено редкое описание поражения кожи у ребенка 4 лет. Представлены клинико-морфоиммунологическая характеристика кожных поражений и ответ на программное лечение. Родители дали согласие на использование информации, в том числе фото ребенка, в научных исследованиях и публикациях.

Пациентка, 6 лет, поступила в Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского с диагнозом «гепатобластома правой доли печени» после проведения четырех блоков полихимиотерапии по протоколу SIOPEL (super PLADO). Гистологическое исследование, выполненное после резекции печени, выявило редкое сочетание эпителиально-мезенхимальной гепатобластомы (ГБ) и опухоли желточного мешка. Эпителиальный компонент ГБ состоял из высокодифференцированных фетальных клеток, мезенхимальный – из остеоида. Морфологическая структура второго образования соответствовала опухоли желточного мешка. Обе опухоли имели регрессивные изменения, обусловленные химиотерапией, наиболее выраженные в ГБ. В высокодифференцированном фетальном компоненте ГБ выявлялись слабая фокальная перинуклеарная экспрессия альфа-фетопротеина, экспрессия НеpPar, мембранная экспрессия β-катенина, диффузная экспрессия глютаминсинтетазы. Фигуры митоза не определялись. Узел опухоли желточного мешка имел характерную гистологическую структуру опухоли типа эндодермального синуса с гепатоидным компонентом. В основном узле опухоли и в ее нодулярных элементах среди фиброваскулярной стромы выявлялась экспрессия альфа-фетопротеина, СD34, ядерно-цитоплазматическая экспрессия β-катенина, СDХ2, редкая экспрессия РLAP и мультицитокератина, митотическая активность была высокой (21 в 10 полях зрения, ув. × 400). В доступной нам литературе имеется единственное наблюдение сочетания ГБ с опухолью желточного мешка. Родители дали согласие на использование информации, в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях.

Одна из ключевых особенностей синдрома Вискотта–Олдрича (СВО), редкого X-сцепленного иммунодефицитного состояния, – микротромбоцитопения, приводящая к спонтанным/посттравматическим кровотечениям. Причиной развития синдрома Вискотта–Олдрича является мутация в гене белка WASP, участвующего в поляризации актина и перестройке актинового цитоскелета. Механизм влияния данной мутации на внутриклеточную кальциевую сигнализацию, а также функциональные ответы тромбоцитов пациентов с СВО не уточнены. Цель исследования: анализ кальциевой сигнализации, изменения формы и связывания фибриногена тромбоцитами пациентов с СВО. Данное исследование поддержано Независимым этическим комитетом и утверждено решением Ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России. В исследование были включены 3 пациента с СВО и 3 здоровых добровольца. Внутриклеточная сигнализация и функциональные ответы тромбоцитов наблюдались на проточном цитометре BD Facs Canto II. Для измерения концентрации кальция в цитозоле тромбоцитов использовали флуорофор Fura-Red; изменение формы тромбоцитов при активации оценивали по боковому светорассеянию клеток на длине волны 488 нм; активацию тромбоцитарных интегринов – по связыванию флуоресцентно-меченного фибриногена. Во время активации концентрация тромбоцитов составляла 1000 клеток/мкл во избежание эффекта вторичной активации. В покоящемся состоянии тромбоцитов наблюдалась повышенная концентрация кальция в цитозоле тромбоцитов пациентов по сравнению с тромбоцитами здоровых доноров. В ответ на стимуляцию максимально достижимые концентрации кальция были сопоставимы в обоих случаях. Связывание фибриногена с тромбоцитами пациентов не было значимо изменено по сравнению со здоровыми донорами. С другой стороны, изменение формы клеток в ответ на активацию, выраженное в процентах, у пациентов оказалось более значимым, чем изменение формы тромбоцитов здоровых доноров. При схожих максимальных ответах на стимуляцию всеми агонистами концентрация кальция в покоящихся тромбоцитах, а также изменение формы тромбоцитов у пациентов с СВО значимо выше, чем у тромбоцитов здоровых доноров. Данные результаты можно объяснить увеличенным отношением площади мембраны тромбоцитов к их объему.

Синдром Вискотта–Олдрича (СВО) – первичное иммунодефицитное состояние (ПИДС), характеризующееся типичными симптомами разной степени тяжести: тромбоцитопения, инфекция, иммунная дизрегуляция и склонность к онкологическим заболеваниям. В связи с этим при любом лимфопролиферативном состоянии при СВО необходима биопсия лимфоузлов. Однако трактовка гистологической картины требует знания особенностей патоморфологии лимфоузлов у пациентов с иммунодефицитом и нередко представляет сложности. В данной статье представлено клиническое наблюдение с описанием редкого сочетания поздно диагностированного СВО с лимфаденопатией, клинически и морфологически напоминающей болезнь Розаи–Дорфмана в контексте ПИДС. Родители дали согласие на использование информации, в том числе фото ребенка, в научных исследованиях и публикациях.

Статья представляет собой анализ последних публикаций, посвященных гиперлейкоцитозу при остром миелоидном лейкозе у детей. Подробно рассмотрены механизмы развития жизнеугрожающих осложнений, сопровождающих гиперлейкоцитоз. В данном обзоре литературы авторы акцентируют внимание на адекватности и сроках проведения терапии таких жизнеугрожающих осложнений гиперлейкоцитоза, как лейкостаз, ДВС-синдром, синдром острого лизиса опухоли. Авторы подчеркивают, что в лечении гиперлейкоцитоза важное место, помимо специфической терапии, занимает сопроводительная терапия в условиях отделения интенсивной терапии. Обсуждается место заменных гемотрансфузий и лейкофереза в составе сопроводительной терапии.

Система комплемента – часть иммунной системы, которая обеспечивает защиту организма от вторжения чужеродных патогенов. Различного рода нарушения этой системы могут способствовать развитию ряда тяжелых заболеваний. В данном обзоре описаны различные нарушения в работе системы комплемента, а также показано, к каким патологиям это может привести.

Инвазивный аспергиллез (ИА) – значимая причина в структуре инфекционной заболеваемости иммунокомпрометированных пациентов детского возраста. Наиболее высок риск развития ИА у пациентов, страдающих гемобластозами, преимущественно острыми миелоидными лейкозами, рецидивами острых лейкозов, и реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Несмотря на современные возможности диагностики, профилактики и лечения, смертность от ИА по-прежнему остается высокой. Известно, что факторами, оказывающими наибольшее влияние на благоприятный исход ИА, являются ранняя диагностика и незамедлительное начало противогрибковой терапии. Международными сообществами разработаны рекомендации по лечению ИА у детей, однако российские рекомендации отсутствуют. Дополнительная проблема, характерная для России, – неудовлетворительный уровень микробиологической диагностики, приводящий либо к убежденности врачей-гематологов в очень низкой заболеваемости инвазивными грибковыми инфекциями, либо к нерациональному назначению противогрибковых препаратов. В данной статье представлен алгоритм диагностики и выбора терапии ИА у иммунокомпрометированных пациентов с учетом особенностей, характерных для детей с онкогематологическими заболеваниями.