Том 20, № 4 (2021)

.

Сцинтиграфия с ¹²³I-метайодбензилгуанидином (¹²³I-МЙБГ) в режиме «все тело» является важнейшим методом исследования у пациентов с нейробластомой (НБ). Из-за особенных физических характеристик получения планарных сцинтиграмм с ¹²³I-МЙБГ существуют некоторые трудности при интерпретации полученных изображений. Так, низкое пространственное разрешение планарных сцинтиграмм может быть причиной ложноотрицательного результата у пациентов с образованиями малых размеров, а физиологическое накопление МЙБГ далеко не всегда легко дифференцировать от патологического, что может стать причиной ложноположительного результата. Выполнение протокола однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ОФЭКТ/КТ), позволяет получить более точную диагностическую информацию за счет прямого совмещения морфологических и функциональных данных, но имеет и некоторые недостатки, наиболее важными из которых являются значительное увеличение времени исследования и дополнительная лучевая нагрузка от КТ. Целью работы стало определение диагностической значимости протокола ОФЭКТ/КТ после проведения планарной сцинтиграфии в режиме «все тело» у пациентов с НБ на этапе инициальной диагностики. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. В ретроспективный анализ включен 251 пациент с НБ, которым в дополнение к планарным сцинтиграммам в режиме «все тело» был выполнен протокол ОФЭКТ/КТ области интереса. В 72,1% случаев ОФЭКТ/КТ не показала какой-либо значимой дополнительной информации по сравнению с планарными изображениями в режиме «все тело». Однако в 27,9% случаев результаты ОФЭКТ/КТ имели значимую диагностическую информацию. В нашем исследовании полученные заключения на основе планарных изображений требовали пересмотра и уточнения с помощью ОФЭКТ/КТ у 70 из 251 пациента, что имело клиническое значение. 

Кистозная нефрома (КН) является редкой опухолью почек у пациентов детского возраста и входит в спектр новообразований в рамках наследственного DICER1-синдрома. Учитывая редкость данной патологии, актуальным является описание клинических, рентгенологических и молекулярногенетических характеристик КН у детей и подростков, а также анализ результатов терапии. В работе описан опыт ведения 8 пациентов с гистологически верифицированным диагнозом КН, которые получали лечение (n = 5) и консультировались (n = 3) в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева за период с 2012 по 2020 г. (9 лет). Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Родители пациентов дали согласие на использование информации, в том числе фотографий детей, в научных исследованиях и публикациях. Была проведена ретроспективная оценка клинической картины, данных рентгенологического исследования, объема проведенной терапии, результатов лечения и молекулярно-генетической диагностики. Исследуемая группа включала пациентов в возрасте от 8,6 до 197 месяцев на момент постановки диагноза (медиана 14,2 месяца). Анализ первичных жалоб показал, что у 6 (75%) пациентов отмечалось увеличение окружности живота и определялось пальпируемое образование брюшной полости, у 1 (12,5%) – артериальная гипертензия, у 1 (12,5%) больного образование было выявлено в результате диагностического ультразвукового исследования органов брюшной полости. Согласно данным компьютерной томографии с внутривенным контрастированием КН описывалась как мультикистозное образование с тонкими перегородками, накапливающими контраст, его объем варьировал от 59,7 до 1293,1 см3 (медиана 626,3 см3 ). У всех пациентов гистологически был подтвержден диагноз КН. Оперативное лечение проводилось в объеме нефрэктомии (n = 6) или резекции пораженной почки (n = 2) с удалением опухоли. Часть пациентов (n = 5), включенных в настоящий анализ, по решению лечащих врачей получили курс предоперационной химиотерапии. Молекулярно-генетическое исследование проведено 7 больным: у 4/7 (57,1%) пациентов обнаружены соматические и герминальные мутации в гене DICER1. В семье 1 пациента выявлены носители патогенного варианта в гене DICER1. Медиана длительности наблюдения составила 17,6 мес (разброс 1,7–58,9 мес). В настоящее время все пациенты живы, рецидивов заболевания не отмечено. Рентгенологическое исследование позволяет выявить кистозное новообразование почки, что требует пересмотра данных визуализации в экспертных центрах по детской онкологии и включения в дифференциально-диагностический ряд КН. В качестве терапии первой линии выступает проведение инициальной операции. Окончательный диагноз устанавливается на основании результатов гистологического исследования ткани опухоли. Всем пациентам с подтвержденным диагнозом КН рекомендованы медико-генетическое консультирование и молекулярно-генетическое исследование на предмет наличия герминальных мутаций в гене DICER1 и формирования плана диспансерного наблюдения для раннего выявления других метахронных DICER1-ассоциированных опухолей. 

Диффузные астроцитомы являются основной причиной смертности в детской нейроонкологии. Педиатрические диффузные астроцитомы клинически и биологически неоднородны, они состоят из отдельных подтипов, обусловленных различными молекулярными нарушениями. Нашей целью было выяснить, могут ли суррогатные молекулярные подписи, отражающие молекулярные изменения в диффузных астроцитомах, иметь прогностическую ценность. Для определения суррогатной молекулярной подписи мы использовали иммуногистохимическое исследование с антителами к IDH1R132H, p53, BRAFV600E, H3K27 trimethylated, ATRX и цитогенетическое исследование с выявлением делеции CDKN2A и транслокации FGFR2. В результате мы получили 6 групп диффузных астроцитом с различными суррогатными молекулярными подписями, которые обозначили как H3K27mut, ALT, IDH1mut, BRAFmut-PXA, BRAFmut/FGFR2 и MYB. Всего были проанализированы 62 пациента (29 мальчиков и 33 девочки, возраст больных от 0 до 17 лет, cредний возраст – 10,6 года). Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ГУ «Республиканский научно-практический центр детской онкологии, гематологии и иммунологии» (Республика Беларусь). Выживаемость в группах диффузных астроцитом с разными суррогатными молекулярными подписями значительно отличалась: группы BRAFmut/FGFR2 и MYB имели благоприятный прогноз с общей выживаемостью 100% и безрецидивной выживаемостью 89 ± 11% и 100% соответственно. Группы H3K27mut, ALT, IDH1mut и BRAFmut-PXA характеризовались неблагоприятным течением с бессобытийной выживаемостью 0%, 20 ± 17%, 44 ± 17% и 18 ± 12% соответственно и общей выживаемостью 23 ± 19%, 37 ± 20%, 40 ± 17% и 53 ± 19% соответственно. Определение подтипов педиатрических диффузных астроцитом на основе суррогатной молекулярной подписи тесно коррелирует с биологическими параметрами и клиническими исходами и, следовательно, может быть предиктором ответа на стандартные протоколы лечения. 

Учитывая недостаточное количество данных по течению COVID-19 у иммунокомпрометированных детей на территории Российской Федерации, в ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России (Центр) было проведено исследование, посвященное изучению особенностей клиники, факторов риска и исходов новой коронавирусной инфекции у детей с онкогематологическими заболеваниями. В ретроспективно-проспективное, нерандомизированное и неинтервенционное исследование были включены дети до 18 лет с онкологическими, онкогематологическими заболеваниями, а также с первичными иммунодефицитными синдромами (ПИДС), проходившие лечение в Центре с апреля 2020 г. по октябрь 2021 г. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Инфекция COVID-19 была установлена методом полимеразной цепной реакции и классифицирована на бессимптомную, легкую, среднетяжелую, тяжелую и крайне тяжелую формы. В исследование включены 89 пациентов с медианой возраста 9,7 года и практически равным соотношением мальчиков и девочек (1,1:1). Преимущественно инфицирование пациентов происходило в семейном кластере (74%). Основными заболеваниями были гемобластозы (43,8%), солидные опухоли (33,7%), ПИДС (14,6%). Наиболее частыми клиническими проявлениями были лихорадка (29%) и респираторная симптоматика (47%). В 79% случаев новая коронавирусная инфекция протекала бессимптомно или в легкой форме, тогда как в 21% в среднетяжелой (16%) и тяжелой (5%) формах. Факторами, коррелирующими с развитием тяжелых форм заболевания, были лимфопения (р < 0,001) и проведение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) (р = 0,002). Излечение от новой коронавирусной инфекции отмечалось у 84% пациентов, 16% больных умерли, однако к смерти непосредственно от COVID-19 было отнесено 5,5% случаев. Высокий уровень смертности отмечался у пациентов со среднетяжелым/тяжелым течением COVID-19 (47% против 7%, р < 0,001), прогрессией/рецидивом основного заболевания (36,3% против 6%, р = 0,02), у получавших специфическую терапию в течение года до инфицирования SARS-CoV-2 (21% против 0%, р = 0,02), у реципиентов ТГСК (31,6% против 12,1%, р = 0,02), при сочетанном инфекционном процессе (33% против 9,2%, р < 0,01). Преимущественно COVID-19 у иммунокомпрометированных детей протекает в бессимптомной или легкой формах. Факторами, ассоциированными с тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом, явились среднетяжелое и тяжелое течение COVID-19, рецидив/прогрессия основного заболевания, проведение специфической терапии, в первую очередь ТГСК, в течение года до инфицирования SARS-CoV-2, сочетанный инфекционный процесс и лимфопения. Полученные в исследовании данные могут быть полезны при принятии решения о тактике ведения пациентов. 

Инфекционные поражения пищевода отмечаются, как правило, у иммунокомпрометированных пациентов. Инфекционный эзофагит может быть как одним из первых проявлений первичного иммунодефицитного состояния, так и осложнением на фоне иммуносупрессивной терапии у пациентов с гематологическими и онкологическими заболеваниями. Тяжелым осложнением инфекционных эзофагитов является формирование стенозов пищевода. Терапевтическая тактика ведения пациентов с данной патологией продолжает обсуждаться. Целью настоящей публикации является демонстрация собственного опыта ведения пациентов с инфекционными стенозами пищевода. Проанализированы этиология, особенности клинической и эндоскопической картины, а также эффективность медикаментозной терапии и эндоскопических методов лечения. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Родители пациентов дали согласие на использование информации, в том числе фотографий детей, в научных исследованиях и публикациях. 

Первичные иммунодефициты (ПИД) обусловлены дефектами в генах, контролирующих работу иммунной системы. Мутации могут возникать de novo или передаваться по наследству. Частота семейных случаев ПИД варьирует в различных популяциях и зависит от множества факторов. Целью данного исследования стал анализ семейных случаев ПИД пациентов детского возраста НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Ретроспективно проанализированы 1075 детей с генетически подтвержденным диагнозом ПИД. У 146 детей выявлен хотя бы 1 родственник с тем же диагнозом, мутации локализованы в 31 гене, ответственном за развитие ПИД. Частота семейных случаев составила 13,6%. Доля семей, где больны 2 детей и более, составила 5,4%. В семьях с больными сиблингами преобладают ПИД с аутосомно-рецессивным типом наследования, при этом в большинстве случаев родители не являются кровными родственниками. Пациенты, рожденные от близкородственного брака, составляют 3% от общей когорты. В семьях, где больны и взрослый, и ребенок, преобладают ПИД с аутосомно-доминантным типом наследования. Принимая во внимание высокую частоту семейных случаев, всем родителям пациентов и взрослым детородного возраста с ПИД показано семейное генетическое консультирование в кратчайшие сроки после постановки диагноза. Для пациентов с генетически неверифицированным диагнозом ПИД показан незамедлительный поиск молекулярно-генетической причины заболевания для возможности проведения пренатальной/ преимплантационной диагностики в семьях и обследования кровных родственников. 

В статье приведено описание клинического случая 17-летней пациентки с EBV-позитивной лимфоэпителиомоподобной карциномой лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства. Клиническое наблюдение представляет собой интерес с точки зрения редкости встречаемости данного диагноза, особенно у пациентов подросткового возраста, а также неклассической локализации опухоли, наличия отягощенного инфекционного анамнеза и аутоиммунных заболеваний (аутоиммунный гепатит, болезнь Крона), отсутствия унифицированного протокола лечения данного вида опухоли. Пациентка и ее законные представители дали согласие на использование информации, в том числе фотографий, в научных исследованиях и публикациях. 

Онкологическая патология является одной из важнейших современных проблем как среди взрослого населения, так и в детском возрасте. У детей чаще встречаются доброкачественные опухоли. На ранних этапах развития онкологического заболевания отсутствуют какие-либо специфические признаки, что является причиной поздней диагностики патологического процесса. В статье представлен клинический случай довольно редкого доброкачественного новообразования – метанефрической аденофибромы почки, которая была обнаружена у ребенка в раннем возрасте. Пациентке проведена уретеронефрэктомия. Диагноз подтвержден иммуногистохимическим исследованием ткани почки. Родители пациентки дали согласие на использование информации, в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях. 

Гигантоклеточная ангиобластома (ГКАБ) – это крайне редкая опухоль сосудистого генеза, описанная в конце ХХ века. Она относится к образованиям с промежуточным злокачественным потенциалом и характеризуется локально инфильтративным ростом. Опухоль не имеет каких-либо четких отличительных клинических характеристик. Диагноз устанавливается исключительно на основании гистологического исследования. В литературе обсуждаются 2 основные опции лечения данной патологии: радикальное удаление опухоли и терапия низкими дозами интерферона альфа. Как правило, это комбинированное лечение. В данной статье приводится описание собственного клинического случая. Родители пациента дали согласие на использование информации, в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях. Интерес представляют как редкость заболевания, так и особенности клинических характеристик данного случая, а именно крайне неблагоприятная локализация в области ротоглотки и соответственно невозможность проведения не только радикального удаления опухоли, но и ее резекции. Высокая вероятность развития необратимых неврологических осложнений в этой возрастной группе, связанных с терапией интерфероном альфа, ставила под сомнение возможность его применения. Впервые при данном гистологическом варианте сосудистой опухоли была применена химиотерапия, включающая метрономную терапию циклофосфаном и винбластином в комбинации с липосомальной формой доксорубицина. После 8 курсов химиотерапии был получен полный клинический ответ с восстановлением проходимости дыхательных и пищеварительных путей. Период наблюдения к моменту написания статьи составил 36 мес. 

Нейробластома (НБ) – злокачественное новообразование симпатической нервной системы эмбрионального происхождения, состоящее из недифференцированных нейроэктодермальных клеток нервного гребня. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями пациентов в возрасте младше 1 года НБ является наиболее часто встречающейся опухолью. При этом смертность от данного заболевания занимает 3-е место, уступая лейкозам и опухолям центральной нервной системы, и составляет 13% в структуре детской смертности от злокачественных новообразований в развитых странах. Стратификация пациентов на группы риска и последующее определение тактики лечения зависят от ряда прогностических факторов, в том числе определенных генетических аберраций в клетках опухоли. Кроме того, такие процессы, как спонтанная регрессия и трансформация в доброкачественные опухоли обусловлены генетическими особенностями НБ. Таким образом, изучение генетических нарушений, лежащих в основе патогенеза НБ, необходимо для адекватного подразделения пациентов на группы риска и разработки новых методов лечения. 

Злокачественные новообразования характеризуются наличием патологии системы гемостаза, предрасполагающей онкологических больных к тромбогеморрагическим осложнениям. Патогенез коагулопатии, связанной с раком, сложен и включает различные механизмы. Опухолевые клетки обладают способностью активировать систему гемостаза хозяина, и этот феномен управляется теми же онкогенами, которые ответственны за неопластическую трансформацию. Кроме предрасполагающих факторов к нарушению гемостаза со стороны заболевания сами противоопухолевые препараты несут риски развития нарушений коагуляции. Патофизиологические основы такого рода нарушений, вызванных химиопрепаратами, связаны с повреждением эндотелия, дисбалансом свертывающих и противосвертывающих белков, дисфункцией тромбоцитов и их дефицитом. В этой статье авторы поставили перед собой цель обобщить и актуализировать существующие на данный момент знания о молекулярных механизмах, обусловливающих тромбогеморрагический риск при онкологических заболеваниях. 

Увеличение продолжительности и качества жизни пациентов с гемофилией А и В возможно только благодаря эффективной коррекции нарушений гемостаза, обусловленных дефицитом факторов свертывания крови VIII и IX. Рекомбинантные факторы свертывания крови занимают все большее место в профилактическом лечении пациентов. Разработка, производство и применение отечественных рекомбинантных факторов свертывания расширили возможности и доступность профилактической терапии больных гемофилией. Результаты проведенных клинических исследований эффективности и безопасности отечественных препаратов продемонстрировали их сопоставимость с плазматическими факторами свертывания как по эффективности, так и по безопасности применения. 

15 мая 2021 г. в Санкт-Петербурге состоялось экспертное совещание по вопросам расширения возможностей терапии гемофилии А и места рекомбинантного одноцепочечного фактора VIII (лоноктоког альфа) в рутинной клинической практике.