Том 18, № 1 (2019)

За последние десятилетия произошли значительные улучшения в лечении впервые выявленного острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ), но прогноз рецидивов при этом заболевании существенно хуже, смертность гораздо выше. Необходимы новые подходы и опции противорецидивной терапии. По результатам предыдущего исследования - противорецидивного протокола ALL-REZ-2014, включение в терапию препаратов бортезомиб, идарубицин, навельбин, не используемых в лечении первого острого периода, не привело к значимому улучшению показателя стойкой ремиссии, особенно при рецидивах В-ОЛЛ, за счет рефрактерности к химиотерапии, смертности от инфекционных и токсических осложнений. В статье представлены предварительные результаты пилотного протокола ALL-REZ-2016 для лечения рецидивов ОЛЛ высоких групп риска. Данное исследование поддержано Независимым этическим комитетом и утверждено решением Ученого совета НМИЦ ДГОИ. В период с 01.08.2016 по 01.12.2018 в исследование ALL-REZ-2016 были включены 42 пациента НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России в возрасте 1-18 лет с первым рецидивом ОЛЛ без транслокации t(9;22), относящиеся только к высокой группе риска (S3, S4, S5). Пациентам с В-ОЛЛ перед началом исследования проводили аферез CD3+ лимфоцитов. С целью определения эффективности и токсичности клофарабина и флюдарабина пациентов с В-ОЛЛ после циторедуктивной фазы с преднизолоном 60 мг/м² рандомизировали на блоки с клофарабином или флюдарабином. Следующим этапом терапии для этих пациентов был курс блинатумомаба (28 дней) с еженедельными инфузиями аутолимфоцитов (всего 4 введения). Все пациенты с Т-ОЛЛ получали протокол N (11 дней), затем, учитывая данные о меньшей эффективности неларабина для T3/4 ОЛЛ, пациенты с Т3/4 вариантами получали блоки с клофарабином, а пациенты с Т1/2 вариантами - блоки с неларабином. При достижении ремиссии все пациенты получали аллогенную ТКМ. В исследование были включены 42 пациента (63,8% - мальчики); медиана возраста - 9,9 года (от 2,7 до 16,2 года); преобладали В-иммуноварианты ОЛЛ (61,7%). Для всех иммуновариантов рецидивов ОЛЛ 2-летняя бессобытийная выживаемость (БСВ) составила 47,7% (ДИ +/-8%); при куммулятивном риске повторного рецидива - 27,1% (ДИ +/-7,6%). У пациентов с В-иммунофенотипом БСВ составила 55% (+/-10%); риск рецидивов - 30% (+/-9,9%); при Т-иммуноварианте - 35% (+/-13%) и 21,2% (+/-12%) соответственно. Мы не отмечали выраженной токсичности при использовании блинатумомаба, но на терапии клофорабином/ флюдарабином столкнулись с тяжелыми инфекционными осложнениями на фоне длительной иммуносупрессии и аплазии. Данное исследование продемонстрировало улучшение результатов терапии у пациентов с В-ОЛЛ по сравнению с исследованием ALL-REZ-2104; использование инфузии CD3+ аутолимфоцитов на фоне непрерывной инфузии блинатумомаба показало свою эффективность. Результаты терапии пациентов с Т-иммунофенотипом ОЛЛ остаются неудовлетворительными вследствие рефрактерности к химиотерапии. На сегодняшний день недостаточное количество пациентов, включенных в исследование, не позволяет сделать окончательные выводы.

Один из побочных эффектов метотрексата - подострая энцефалопатия, которая характеризуется рядом определенных неврологических симптомов, наличием лейкоэнцефалопатии, по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), и медленноволновой активностью на электроэнцефалограмме (ЭЭГ). Цель работы - определение клинико-электрофизиологических характеристик метотрексатовой энцефалопатии у детей с различными типами опухолей, а также сопоставление полученных данных с литературными. Данное исследование поддержано Независимым этическим комитетом и утверждено решением Ученого совета НМИЦ ДГОИ. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 31 пациента в взрас-те от 1,5 до 17 лет с подострой метотрексатовой энцефалопатией. У большинства пациентов (n = 26) был диагностирован острый лимфобластный лейкоз. Согласно терапевтическим протоколам пациенты получали внутривенное, интратекальное и интравентрикулярное введение метотрексата. Степень тяжести метотрексатовой энцефалопатии опеределяли по шкале NCI-CTCAE, версия 4.0. ЭЭГ-исследования проводили всем; МРТ - 26 пациентам. Мето-трексатовая энцефалопатия развилась через 2-12 сут (в среднем 5,3 ± 3,2 сут) после введения метотрексата. Энцефалопатия 1-й степени тяжести имела место в 35,5% случаев; 2-й степени -в 19,4%; 3-й и 4-й степеней - в 25,8 и 19,4% случаев соответственно. Повторные симптомы при продолжении терапии развились у 5 пациентов. Наиболее частые неврологические симптомы: патологическая сонливость (50,1%), нарушение сознания (32,3%), когнитивные нарушения (25,8%), эпилептические приступы (19,6%) и атаксия (19,6%). Регресс неврологических симптомов наблюдался у 26 пациентов через 1-10 сут (в среднем 3,3 ± 2,2 сут); у 5 пациентов сохранялся стойкий неврологический дефицит. ЭЭГ-паттерн был представлен диффузной тета-активностью (39%), тета-дельта активностью (42%), дельта-активностью (6,5%), бета-активностью (3,0%), снижением амплитуды альфа-ритма (6,5%) и не был изменен у 1 пациента. По данным МРТ, в 84,6% случаев выявлены признаки лейкоэнцефалопатии. Установлена завсимость между изменениями на ЭЭГ, сроками дебюта и разрешения энцефалопатии. При этом между тяжестью энцефалопатии, ЭЭГ-картиной, способом введения метотрексата, возрастом пациента, клиренсом метотрексата и сопутствующей неврологической патологией связи не отмечено. Полученные нами результаты в целом сходны с зарубежными данными о клинической картине и сроках дебюта метотрексатовой энцефалопатии. У пациентов с метотрексатовой энцефалопатией ЭЭГ не всегда была представлена диффузной медленноволновой активностью тета-диапазона. Для корректной оценки результатов электрофизиологического исследования при метотрекса-товой энцефалопатии пациентам рекомендовано проведение инициального ЭЭГ-исследования. Требуется дальнейшее изучение факторов риска метотрексатовой энцефалопатии.

Снижение долгосрочной выживаемости и фертильности - актуальные проблемы в лечении лимфомы Ходжкина (ЛХ) у детей и подростков. Частично эти проблемы можно решить редукцией лучевой терапии в группе пациентов с благоприятным прогнозом и заменой прокарбазина на этопозид и дакарбазин. В анализ были включены первичные пациенты в возрасте до 18 лет с впервые установленной классической ЛХ, получающие терапию в НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России. Данное исследование поддержано Независимым этическим комитетом и утверждено решением Ученого совета НМИЦ ДГОИ. Все пациенты получали терапию в период с 01.01.2012 по 01.12.2017 по модифицированному протоколу GPOH-HD-2002. В отличие от оригинального исследования, где девочки получали консолидацию блоками COPP, в нашем исследовании все пациенты вне зависимости от пола получали консолидацию блоками COPDAC. Анализировали результаты лечения 77 пациентов. Бессобытийная выживаемость (БСВ) составила 88% (95% ДИ - 76,2-93,9%). У мальчиков и девочек БСВ статистически не различалась - 86,9% (95% ДИ - 67,8-94,7%) и 88,7% (95% ДИ - 67,3-96,1%) соответственно (р = 0,9), но имела достоверные различия у пациентов с Е-поражением: у Е+ пациентов - 72,7% (95% ДИ - 28,4-89,6), а у Е-пациентов - 90,8% (95% ДИ - 77,8-96,2) (р = 0,04). Для оценки токсичности проанализированы 40 блоков ОЕРА и 44 блока COPDAC. Различий по показателю выживаемости мальчиков и девочек в нашем исследовании не выявлено. В индукционных блоках прокар-базин может быть полностью заменен на этопозид, а в консолидирующих блоках - на дакарбазин без выраженной токсичности. Вовлечение экстранодального участка, прилежащего или связанного с пораженным лимфатическим регионом, - прогностически неблагоприятный фактор, влияющий на снижение БСВ.

Глиальные опухоли (глиомы) низкой степени злокачественности составляют 35-40% всех первичных опухолей центральной нервной системы у детей; не менее 10-12% из них поражают зрительный путь. Из-за сложности локализации и преимущественно диффузного типа роста этих опухолей в большинстве случаев, кроме нейрохирургического, требуется консервативное лечение.

Цель исследования: оценить эффективность химиотерапии препаратами карбоплатин и винкристин у детей с глиомами зрительного пути. Данное исследование поддержано Независимым этическим комитетом и утверждено решением Ученого совета НМИЦ ДГОИ. В исследование были включены больные в возрасте от 0 до 18 лет, зарегистрированные в НМИЦ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко в период с 01.01.2003 по 31.12. 2015 с первичным диагнозом «глиома зрительного пути», которым проводили противоопухолевую химиотерапию (ПХТ) карбоплатином и винкристином. Этих больных разделили на две группы: в 1-ю группу вошли пациенты, которым ПХТ назначили на момент первичной диагностики; пациентам 2-й группы - при обнаружении продолженного роста опухоли. Оценку ответа на лечение проводили на 24-й нед. и после завершения лечения путем оконтуривания каждого среза МР-томограммы в программном обеспечении OsiriX MD (© Pixmeo Sarl, Швейцария) с последующим автоматическим подсчетом объема. Всего были зарегистрированы и включены в анализ 104 пациента (60% из них - мальчики); около трети детей - в возрасте менее 18 мес.: в 1-й группе - 69 детей; во 2-й - 35. У 17% больных был обнаружен нейрофиброматоз I типа; 24% пациентов имели диэнцефальную кахексию на момент регистрации в исследовании. У 76% больных провели биопсию опухоли: у 54% из них диагностировали пилоидную астроцитому; у 23% - пиломиксоидную астроцитому. Продолженный рост после окончания ПХТ был зафиксирован у 30 (28,9%) пациентов. Для всех больных 5-летняя бессобытийная и общая выживаемость составили 58 ± 6% и 97 ± 2% соответственно. У пациентов 1-й и 2-й групп 5-летняя бессобытийная выживаемость статистически значимо не отличалась. По нашим данным, возраст, гистологический вариант, ответ на 24-й нед. ПХТ - независимые прогностические факторы.

Высокодозный метотрексат широко используется при различных онкогематологических заболеваниях у детей. Случаи тяжелой острой и подострой нейротоксичности описаны в международной литературе, однако публикаций, касающихся патогенеза, диагностики и лечения данного вида осложнений, мало. В статье представлены особенности манифестации, диагностики, принципов лечения подострой метотрексат-индуцированной нейротоксичности на примере клинического наблюдения за пациенткой 15 лет с остеогенной саркомой правой большеберцовой кости, получавшей терапию согласно протоколу EURAMOS 2007 с использованием метотрексата в дозе 12 г/м² в виде 4-часовой инфузии. Родители дали согласие на использование информации о ребенке в статье. Один из курсов проводимой терапии осложнился развитием обратимой подострой нейротоксичности с альтернирующим вовлечением обеих гемисфер головного мозга. В статье обсуждаются трудности дифференциальной диагностики клинических проявлений, подчеркивается значение диффузно-взвешенных изображений магнитно-резонансной томографии, выбор тактики лечения, возможность продолжения противоопухолевой терапии с включением высокодозного метотрексата.

В-клеточная лимфома неклассифицируемая с промежуточными признаками между диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой и лимфомой Ходжкина (НВКЛ) - редкая агрессивная лимфома с неопределенным прогнозом, имеющая специфические морфологические и иммунофенотипические характеристики, свойственные как диффузной В-крупноклеточной лимфоме, так и лимфоме Ходжкина. В статье представлены сравнительные характеристики НВКЛ и различных вариантов крупноклеточных В-клеточных лимфом, а также описание клинического случая НВКЛ у ребенка 3 лет. Родители пациента дали согласие на использование информации о нем, в том числе фотографий, в научных исследованиях и публикациях.

Первичные иммунодефицитные состояния (ПИДС) - редкие, генетически детерминированные нарушения иммунной системы. Чаще всего ПИДС проявляются инфекционными и аутоиммунными заболеваниями, но по мере увеличения продолжительности жизни больных с ПИД на фоне успешной терапии более значимым стал повышенный риск развития злокачественных новообразований (ЗН), прежде всего лимфом. Так, частота развития ЗН у пациентов с ПИДС составляет от 4 до 60%. В патогенезе развития лимфом при ПИДС важна роль онковирусов, однако имеют место и неинфекционные причины. Лимфомы при тяжелой комбинированной иммунной недостаточности (ТКИН) встречаются крайне редко и, как правило, представлены посттрансплантационными лимфопролиферативнми заболеваниями. Развитие истинных лимфом при ТКИН - крайне редкое событие. Мы приводим описание двух клинических случаев лимфом у детей с ТКИН с успешно проведенной непротокольной терапией лимфомы и последующей трансплантацией гематопоэтических клеток. Родители дали согласие на использование информации о ребенке в статье.

Цель настоящего обзора - характеристика генетических особенностей BCR-ABL1-подобного острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) у детей, а также устранение терминологической путаницы, связанной с понятиями BCR-ABLl-подобный и Ph-подобный ОЛЛ. Показана генетическая неоднородность BCR-ABL1-подобного ОЛЛ у детей, подробно представлены генетические аномалии, выявляемые у детей c BCR-ABLl-подобным ОЛЛ. Подробно описаны методы диагностики данного типа ОЛЛ, а также прогностическое значение BCR-ABL1-подобного ОЛЛ у детей.

Главная задача федеральных центров вне зависимости от их профиля - оказание населению специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи с применением новых сложных и (или) уникальных, а также ресурсоемких методов лечения. Данный постулат юридически закреплен действующим Федеральным законодательством, а именно 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Однако, следуя другим нормативно-правовым актам, а именно Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, документам, регламентирующим госпитализацию пациентов и оказание им консультативной помощи (приказы Минздрава России от 29.12.2014 № 930н и от 02.12.2014 № 796н), а также законодательным актам в сфере закупок лекарственных препаратов и медицинских изделий (в том числе Федеральный закон от 05.04.2013 № 44-ФЗ), федеральные центры в реальности оказываются финансово и юридически приравнены к лечебным учреждениям иных уровней без учета сложного контингента госпитализируемых пациентов и требований к результатам их лечения. На примере ФГБУ «НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России рассмотрены ведущие проблемы организации работы федеральных центров в современных условиях.