Том 22, № 1 (2023)

 В данной статье показаны возможности высокочувствительного метода цифровой капельной полимеразной цепной реакции в диагностике и мониторинге аллельной нагрузки мутации BRAF V600E в свободно циркулирующей ДНК, а также в популяции миелоидных предшественников костного мозга в группе пациентов с гистиоцитозом из клеток Лангерганса. Применение данной методики поможет определить подходы к оценке минимальной остаточной болезни, а также улучшить понимание распространенности процесса и патогенеза  гистиоцитоза из клеток Лангерганса. Исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. 

Анапластическая крупноклеточная лимфома (АККЛ), экспрессирующая киназу анапластической лимфомы (anaplastic lymphoma kinase, ALK) (ALK⁺ АККЛ) – это редкий вид лимфом, которые составляют 10–15% всех неходжкинских лимфом у детей и 2–3% – у молодых взрослых. Рефрактерное и рецидивирующее (Р-Р) течение встречается еще реже (25–40% случаев). Стандартов лечения Р-Р ALK⁺ ККЛ не разработано. В дебюте ALK⁺ АККЛ характерны распространенные стадии болезни с экстранодальным поражением (кожа, мягкие ткани, кости, легкие, печень, селезенка и костный мозг), наличие В-симптомов. Чаще болеют мужчины. Гистологически выделяют 2 морфологических типа – общий (common type) (65% случаев) и редкий (non common type), который ассоциирован c худшим прогнозом. Часто ALK⁺ АККЛ ассоциированы с t(2;5) и t(1;2), что приводит к образованию химерных белков NPM-ALK и TPM3-ALK соответственно. Данные по терапии Р-Р ALK⁺ АККЛ ограничены. Ранее была продемонстрирована высокая эффективность таргетной терапии (брентуксимаб ведотин (БВ), ингибиторы ALK) и риск-адаптированной химиотерапии с использованием трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) для консолидации ремиссии. Начиная с 2002 г., в НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой проходили лечение 15 пациентов с Р-Р ALK⁺ АККЛ. В 14 (93%) случаях был обычный морфологический тип (common type), в 1 (7%) – редкий морфологический тип (non common type) – гистиоцитарный. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России. Экспрессия CD3 на опухолевых клетках присутствовала у 4 (27%) пациентов, отсутствовала у 8 (53%), у 3 (20%) – нет данных. Медиана возраста на момент постановки диагноза 26 лет (11 месяцев – 37 лет). Медиана наблюдения от момента постановки диагноза составила 9 (1–19) лет. Взрослых пациентов (> 18 лет) было 9 (60%), детей (< 18 лет) – 6 (40%). Пациентов мужского пола – 10 (67%), женского – 5 (33%). В дебюте заболевания (согласно классификации St. Jude у детей, Ann Arbour – у взрослых) ранние стадии (II) диагностированы у 2 (13%) пациентов, распространенные (III и IV) – у 2 (13%) и 11 (74%) соответственно. У 13 (86%) больных было экстранодальное поражение. В 4 (27%) случаях наблюдалось рефрактерное течение заболевания (прогрессия в первые 3 мес или отсутствие полной ремиссии на фоне терапии 1-й линии), в остальных 11 (73%) – рецидивирующее. Ранний рецидив (< 12 мес после достижения ремиссии) зарегистрирован у 6 пациентов, поздний (> 12 мес) – у 5; локальный (1 анатомическая область) – у 7, системный – у 4. Пациенты получили от 2 до 7 линий терапии (медиана 4). В качестве 1-й линии терапии использовали протоколы на основе NHL-BFM (n = 9; 60%), CHOP (n = 5; 33%) и HyperCVAD (n = 1; 7%). В качестве 2-й линии терапии у 8 (53%) пациентов проводили протоколы на основе NHL-BFM, GDP – у 2 (13%), DHAP – у 1 (7%), у 1 (7%) – метотрексат (MTX) + винбластин (V), у 1 (7%) – бендамустин в монорежиме; химиотерапию в комбинации с таргетными препаратами получили 2 (13%) пациента (GDP + БВ – 1, NHL-BFM + кризотиниб – 1). В качестве 3-й и последующих линий терапии использовали различные схемы полихимиотерапии (n = 5; 33%) и химиотерапию в комбинации с таргетными препаратами (n = 10; 67%). Пять (33%) пациентов получали терапию ингибитором ALK (кризотиниб – 4, церитиниб – 1). У 7 (46%) человек использовали БВ (монотерапия – 4, в комбинации с химиотерапией – 3). Медиана линий терапии перед аутологичной ТГСК (ауто-ТГСК) составила 2 (2–3), перед аллогенной ТГСК (алло-ТГСК) – 3 (3–4). Ауто-ТГСК была выполнена у 11 (73%) пациентов, алло-ТГСК – у 9 (60%) (от совместимого неродственного донора – у 6, от совместимого родственного – у 2, от гаплоидентичного – у 1). Одному пациенту в качестве поддерживающей терапии были введены NK-клетки от гаплоидентичного донора. Алло-ТГСК в 5 (33%) случаях была проведена после предшествующей ауто-ТГСК. В качестве режима кондиционирования (РК) при ауто-ТГСК в 5 (45%) случаях использовали BEAM (кармустин – 300 мг/м², этопозид – 800 мг/м², цитозар – 1600 мг/м², мелфалан – 140 мг/м²), в 5 (45%) – BeEAM (бендамустин – 320 мг/м², этопозид – 800 мг/м², цитозар – 1600 мг/м², мелфалан – 140 мг/м²), в 1 (10%) – BuCy (циклофосфан – 100 мг/кг, бусульфан – 14 мг/кг). При алло-ТГСК у 7 (78%) пациентов РК включал FluBenda (флударабин – 90–150 мг/м2, бендамустин – 390 мг/м²), профилактику реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) на основе посттрансплантационного циклофосфана и ингибиторов кальциневрина, у 1 (11%) – РК FluMel (флударабин – 150 мг/м², мелфалан – 140 мг/м²), профилактику РТПХ – CsA/MTX (циклоспорин А, метотрексат), в 1 (11%) случае РК и профилактика РТПХ были неизвестны. Общий ответ на 2-ю линию терапии был у 10 (67%) пациентов: полный – у 7 (47%), частичный – у 3 (20%). Из 7 больных, которые получали БВ в разных линиях терапии, у 5 достигнут полный ответ. После назначения 5 пациентам ингибиторов ALK в 4 случаях достигнут полный ответ. Долгосрочная десятилетняя общая выживаемость (ОВ) всех пациентов составила 90% (95% доверительный интервал (ДИ) 47–99). Десятилетняя выживаемость без прогрессирования (ВБП) после 2-й линии терапии – 39% (95% ДИ 13–64). Десятилетняя ОВ и ВБП после ауто-ТГСК составили 100% и 35% (95% ДИ 8–64) соответственно. Пятилетняя ОВ после алло-ТГСК – 85% (95% ДИ 33–98), ВБП – 60% (95% ДИ 19–85). После ауто-ТГСК у 4 из 11 пациентов развился рецидив, у 2 отмечена прогрессия заболевания. Медиана до развития рецидива/прогрессии составила 8 (6–27) мес. После алло-ТГСК у 3 из 9 пациентов развился рецидив (медиана 8 (6–17) мес). У 2 человек была достигнута повторная ремиссия (в одном случае после назначения церитиниба, во втором – после удаления очага, лучевой терапии и назначения кризотиниба), 1 пациент в исследовании погиб от прогрессии заболевания через 17 мес после алло-ТГСК. Все 6 человек, которые были в полной ремиссии перед алло-ТГСК, ее сохраняют. У 5 пациентов из 9 отмечалось развитие острой РТПХ I–II степени с поражением кожи, хронической РТПХ не было. Осложнения после химиотерапии и ауто-ТГСК являлись стандартными и контролируемыми и не были предметом изучения данной работы. Учитывая высокую вероятность развития резистентности к ингибиторам ALK, высокий риск рецидива после БВ, таргетная терапия должна применяться как подготовка к ТГСК. Применение ингибиторов ALK и БВ в нашей работе сопровождалось достижением повторной ремиссии у 80% и 71% пациентов соответственно. Было показано, что даже при значительной предлеченности пациентов с ALK⁺ АККЛ, в отличие от других неходжкинских лимфом, излечивается значительная часть пациентов, особенно при использовании алло-ТГСК. Тем не менее мы считаем, что ауто-ТГСК также может рассматриваться для консолидации ремиссии, так как показатели ОВ при ауто-ТГСК и алло-ТГСК сопоставимы (100% и 85% соответственно). Более того, ауто-ТГСК может рассматриваться при отсутствии полностью совместимого донора, т. е. при наличии только альтернативного донора (гаплоидентичного и частично совместимого), так как данных по применению гаплоидентичной ТГСК при АККЛ недостаточно. Это направление представляет интерес для дальнейшего изучения. Нами продемонстрирована возможность проведения немиелоаблативного РК перед алло-ТГСК (FluBenda) у пациентов с Р-Р ALK⁺ АККЛ и его сопоставимая эффективность с миелоаблативными РК в сравнении с историческим контролем. Показано, что статус перед ТГСК оказывал статистически значимое влияние на ВБП (лучший прогноз в случае полной ремиссии). В то же время другие факторы не оказывали влияния на прогноз. Вероятно, это связано с относительно небольшим числом пациентов, включенных в исследование. Р-Р ALK⁺ АККЛ является заболеванием с относительно благоприятным прогнозом даже у значительно предлеченных пациентов. Таргетная терапия – это важный и эффективный способ подготовки к ТГСК. Алло-ТГСК обладает большей эффективностью по сравнению с ауто-ТГСК, однако последняя также может рассматриваться как возможная опция терапии.

Acute lymphoblastic leukemia (ALL) is the most common pediatric malignancy. Philadelphia (Ph)-like B-cell acute lymphoblastic leukemia (B-ALL) is defined by a gene expression profile similar to Phpositive B-ALL and shows a large number of genetic alterations in the cytokine receptor and kinasesignaling pathway genes that contribute to its aggressive phenotype and frequent disease recurrence – the main cause of death in affected children. Here, we aimed to correlate CRLF2 expression and JAK2 mutations in B-ALL patients with other prognostic factors and the patients’ outcomes as well as to evaluate their prognostic significance. The study was approved by the local institutional review board and written consents were obtained from a parent of each child before their enrolment. We included 54 newly diagnosed B-ALL pediatric patients (median age: 9.0 (2.0–18.0)) who were stratified either into a standard-risk (SR) or high-risk (HR) group and treated according to the modified BerlinFrankfurt-Münster 90 protocol (ALL-BFM 90). Fresh bone marrow samples were used to determine CRLF2 expression as well as to search for the JAK2 V617F mutation. Normal CRLF2 expression was reported in the SR patients much more often than in the HR group, while its overexpression was more common in the HR patients than in the SR ones (22 vs 6 and 18 vs 8, respectively, p < 0.001). CRLF2 was also more often overexpressed in the MRD-positive cases than in the negative ones (17 vs 9, p < 0.001), while normal CRLF2 expression was more common in the MRD-negative patients compared to the MRD-positive ones (24 vs 4, p < 0.001) which supports the unfavorable prognostic value of CRLF2 in relation to MRD positivity at the end of the induction treatment. JAK2 mutation was detected only in 2 patients belonging to the CRLF2 overexpression group which made the assessment of the prognostic significance of this mutation impossible. Notably, none of the patients with normal CRLF2 expression ended up relapsing while 4 patients with overexpressed CRLF2 developed a relapse (p = 0.031). The study subjects were followed up for up to 24 months, and we did not find CRLF2 overexpression to negatively influence overall survival, however, it did have an adverse effect on relapse-free survival. In summary, CRLF2 overexpression was found to be an unfavorable prognostic factor in childhood ALL as it was expressed more in high-risk patients and in those with poor treatment response. The analysis of CRLF2 expression in B-ALL pediatric patients may help in risk stratification and can potentially offer new treatment options based on novel CRLF2 inhibitors.

Синдром Ниймеген (СН) и синдром атаксии-телеангиэктазии (АТ; синдром Луи–Бар) относятся к первичным иммунодефицитным состояниям (ПИДС), которые характеризуются нарушением репарации ДНК и хромосомной нестабильностью, приводящими к предрасположенности к различным онкологическим заболеваниям. В данном ретроспективном исследовании описаны особенности течения и терапии 28 случаев злокачественных новообразований (ЗНО) у 14 пациентов с АТ и у 10 пациентов с СН, наблюдавшихся в ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России с 01.01.2007 по 31.12.2022. Исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Среди 14 пациентов с АТ выявлено 16 случаев онкологических заболеваний: 3 случая Т-клеточного острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ), 2 – В-клеточного ОЛЛ, 6 – зрелых В-клеточных неходжкинских лимфом (В-НХЛ), 2 – лимфомы Ходжкина (ЛХ), 1 – NK/T-клеточной лимфомы, 1 – Т-лимфобластной лимфомы, 1 – медуллобластомы. Среди 10 пациентов с СН выявлено всего 12 случаев ЗНО: 6 – диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомы (ДВККЛ), 1 – ЛХ, 2 – периферической Т-клеточной лимфомы, 2 – Т-клеточного пролимфоцитарного лейкоза, 1 – эпителиоидной рабдомиосаркомы. Среди всех ЗНО преобладали зрелые В-НХЛ – 42%, из них чаще всего встречалась ДВККЛ – 91%. Среди всех ПИДС отмечено 4 случая развития второй опухоли: 2 случая у пациентов с АТ, 2 – у пациентов с СН. Диагноз ПИДС до начала терапии ЗНО был заподозрен или подтвержден в 62% случаев у пациентов с АТ, в 100% случаев у пациентов с СН. Терапия проводилась согласно протоколам по нозологическим формам с модификациями доз химиопрепаратов. Среди пациентов с АТ редукция доз химиопрепаратов проводилась в 93% случаев, среди СН – в 80% случаев. Уровень достижения ремиссии был достаточно высоким: пациенты с АТ – 81%, пациенты с СН – 58%. По нашим данным, использование схем терапии с редуцированными дозами химиопрепаратов позволяют получить удовлетворительный профиль токсичности без снижения общей эффективности лечения.

Апластическая анемия – жизнеугрожающее состояние, характеризующееся угнетением всех ростков кроветворения в костном мозге. Опустевшие межтрабекулярные пространства замещаются жировой тканью. Современные методики оценки фракции жира при помощи магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяют улавливать эти изменения. Фракция жира оценивается как отношение интенсивности МР-сигнала жира к сумме МР-сигналов жира и воды. Цель исследования – оценить диагностическую значимость измерения фракции жира в костном мозге у пациентов с апластической анемией младше 18 лет. Исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. В исследование включены 66 пациентов в возрасте младше 18 лет. Контрольную группу составили 33 здоровых ребенка, средний возраст – 13,03 ± 2,83 года. В основную группу вошли 33 пациента с подтвержденным диагнозом «апластическая анемия», средний возраст – 12,31 ± 4,39 года. Исследование выполнялось в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева на томографе Philips Achieva 3.0T с использованием последовательности mDixon-quant на область подвздошных костей и поясничных позвонков. По данным МРТ фракция жира в костном мозге у детей с апластической анемией была значительно выше, чем у здоровых добровольцев. Средние показатели в подвздошных костях у пациентов с апластической анемией составили 82,62 ± 10,92% и в позвонках L4, L5 – 73,52 ± 17,52%. В контрольной группе данные показатели в тех же точках составили 51,04 ± 11,41% и 31,43 ± 10,61% соответственно. При сравнении в одинаковых точках была получена статистически значимая разница (p < 0,01). Исследование фракции жира в костном мозге методом МРТ позволяет выявить снижение клеточности костного мозга у пациентов младше 18 лет с апластической анемией по сравнению со здоровыми детьми.

Juvenile idiopathic arthritis (JIA) is one of the most common chronic inflammatory diseases occurring in childhood, associated with decreased bone mineral density (BMD) and increased risk of osteopenia and osteoporosis, which increases the fracture risk. Aim of the work: to assess BMD and bone turnover markers (serum osteocalcin for bone formation and C terminal telopeptide of type 1 collagen for bone resorption) in JIA patients and their relation to disease activity. This study included 50 patients with JIA (female:male – 20:30). The study was approved by the Ethical Research Committee and Institutional Review Board of the Faculty of Medicine, Menoufia University, Egypt (Approval number: 19519INTPH48). Written informed consent was obtained from each patient or the parents. These patients were diagnosed with JIA according to the criteria of classification of the International League of Associations for Rheumatology. BMD was measured by Dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA) of the lumbar spine using the Z-score. The results were correlated with JIA disease duration, disease activity, bone turnover markers and serum level of vitamin D. Clinical disease activity was evaluated by juvenile arthritis disease activity score (JADAS-27). There was a significant negative correlation between DEXA Z-score and disease activity (p-value < 0.001), bone turnover markers (p-value < 0.001), and duration of JIA (p-value < 0.05). There was a significant difference between vitamin D level and DEXA Z-score; DEXA Z-score was lower in vitamin D deficient patients. JIA patients with higher disease activity are at a higher risk of osteopenia and osteoporosis. Well-timed and efficient treatment of JIA and proper control of disease activity may help to improve the bone status and reduce the incidence of osteoporosis. Consequently, valuable targeted interventions are essential to preserve bone health during JIA.

Болезнь Розаи–Дорфмана (БРД) – редкое заболевание из группы гистиоцитозов, которое встречается в любом возрасте, может поражать практически любые органы и ткани, не имеет патогномоничных симптомов и подтверждается только при гистологическом исследовании пораженной ткани. В работе приводится описание успешного лечения ребенка с БРД с поражением лимфатических узлов, носоглотки, подкожной клетчатки, селезенки и костей, включавшего многоэтапное хирургическое вмешательство и химиотерапию, а также представлен обзор литературы, содержащий рекомендации по обследованию и лечению пациентов с БРД. Родители пациента дали согласие на использование информации, в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях.

В статье представлен клинический случай применения траметиниба в составе комбинированной терапии BRAF-позитивного гистиоцитоза из клеток Лангерганса. На фоне длительной терапии BRAF-ингибитором у пациента произошла реактивация основного заболевания. На основании этого было выдвинуто предположение о формировании резистентности к терапии путем возникновения субклональной мутации. Был сделан вывод, что данное событие ставит под вопрос эффективность длительной терапии BRAF-ингибиторами и подчеркивает необходимость дальнейшего изучения возможных молекулярногенетических механизмов патогенеза гистиоцитоза из клеток Лангерганса, а также разработки новых подходов к терапии. Родители пациента дали согласие на использование информации, в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях.

Х-сцепленная агаммаглобулинемия (X-linked agammaglobulinemia, XLA), или агаммаглобулинемия Брутона, – это первичный иммунодефицит, вызванный мутацией в гене, кодирующем тирозинкиназу Брутона (BTK), что приводит к дефекту созревания В-лимфоцитов и, как следствие, к агаммаглобулинемии. Клинически это проявляется рецидивирующими инфекционными эпизодами с раннего возраста. Лечение данного заболевания заключается в регулярной заместительной терапии внутривенным и подкожным иммуноглобулином, что показало свою эффективность во многих мультицентровых исследованиях. В настоящее время это является терапией выбора и значительно улучшает качество жизни пациентов. Тем не менее нередко встречаются случаи отсроченной постановки диагноза и, соответственно, несвоевременного лечения, что приводит к тяжелым повторяющимся инфекциям, а в некоторых случаях – к жизнеугрожающим состояниям. В статье представлены обзор литературы и клинический случай гангренозной эктимы у пациента с XLA. Родители пациента дали согласие на использование информации, в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях.

Синдром Фишера–Эванса – сочетание аутоиммунной гемолитической анемии и иммунной тромбоцитопении – у детей является редким заболеванием. В детском возрасте он может оказаться одним из первых проявлений первичных иммунодефицитов и синдромов иммунной дисрегуляции. В статье представлен клинический случай пациента, у которого первично был диагностирован синдром Фишера–Эванса, плохо отвечавший на терапию. По результатам генетического обследования у ребенка удалось диагностировать первичный иммунодефицит – синдром активированной PI(3)kd. При дальнейшем наблюдении у пациента развилась лимфома и была проведена радикальная терапия – аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Родители пациента дали согласие на использование информации, в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях.

На сегодняшний день данные иммунофенотипирования используются для диагностики острых лейкозов (ОЛ), стратификации пациентов в рамках крупных многоцентровых исследований и мониторинга минимальной остаточной болезни. Необходимым условием эффективной диагностики методом проточной цитометрии является разработка единого подхода к подбору комбинаций антител, методике пробоподготовки, настройкам проточного цитометра и анализу данных. Наличие в Российской Федерации и Республике Беларусь оригинальных протоколов терапии ОЛ диктует необходимость разработки единых алгоритмов цитометрической диагностики. Ранее нашей группой был опубликован стандарт диагностики острого лимфобластного лейкоза. В данной работе представлен обновленный стандарт проведения инициального цитометрического исследования, который мы рекомендуем к применению при всех вариантах ОЛ. Разработанный российско-белорусской кооперативной группой по диагностике ОЛ у детей гармонизованный подход включает рекомендации по пробоподготовке, настройке проточного цитометра, анализу и интерпретации цитометрических данных, формату заключения по результатам исследования.