Том 21, № 4 (2022)

.

Нейробластома (НБ) – самая частая экстракраниальная солидная эмбриональная опухоль у детей, способная к самостоятельной регрессии или, напротив, крайне агрессивному течению. Наличие клинической гетерогенности способствует неугасаемому интересу к изучению молекулярно-генетических особенностей НБ, способных объяснить разное поведение опухоли и потенциальное использование этих данных для индивидуализации противоопухолевого лечения. К настоящему времени по данным многочисленных исследований определена неблагоприятная прогностическая роль активации путей р53 и RAS–MAPK, а также феномена поддержания длины теломер. Показано, что параллельно с повышением мутационной нагрузки в рецидиве заболевания происходит редукция субклональной гетерогенности, что характеризует различный генетический профиль в дебюте заболевания и при развитии неблагоприятного события. Таким образом, целью данной работы явился анализ изменений генетического профиля НБ во временном интервале от первичной верификации диагноза до рецидива или прогрессии заболевания и анализ прогностической значимости данных изменений. В ретроспективно-проспективное исследование были включены 46 пациентов с морфологически верифицированной периферической нейрогенной опухолью, получавших лечение или отдельные его этапы в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева за период с июля 2013 г. по декабрь 2021 г. согласно модифицированному протоколу NB-2004. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Группа наблюдения была представлена 25 пациентами, промежуточного риска – 1, высокого риска – 20. Основным критерием включения в исследование было наличие ткани опухоли, пригодной для исследования, полученной как в дебюте заболевания, так и в рецидиве/прогрессии. В исследовании использованы методы мультиплексной лигазной цепной реакции (MLPA) для оценки сегментарных и количественных хромосомных аберраций, секвенирования нового поколения (NGS) для анализа нуклеотидных вариантов, полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией для оценки уровня экспрессии гена TERT. Статистический анализ проводился по состоянию на 01.04.2022. В исследованной когорте подтвержден прогностический вклад амплификации MYCN (р < 0,001) при выявлении в дебюте заболевания или при развитии прогрессии, а также делеции 1р (р = 0,01) при выявлении в первичной опухоли. Показано влияние уровня экспрессии TERT, измеренной в первичной опухоли, на клиническое течение заболевания у пациентов групп промежуточного риска и наблюдения: группа с локальным рецидивом/прогрессией (n = 3; –5 (от –10,5 до –3,5)), системным рецидивом (n = 3; –2 (от –2,5 до –1)) и отсутствием второго неблагоприятного события (n = 20; –7 (от –9 до –5,5)), р = 0,037. При сравнении мутационного профиля опухоли в дебюте заболевания и при развитии рецидива было отмечено, что он крайне нестабилен и подвержен значительным вариациям: у 38,5% (10/26) пациентов в парных образцах не было выявлено клинически значимых генетических вариантов в анализируемом геномном регионе интереса, в 19,2% (5/26) случаев в ткани первичной опухоли и в рецидиве обнаруживались идентичные онкогенные варианты с изменением фракции альтернативного аллеля (2/5), утратой одного из выявленных вариантов в первичной опухоли (1/5), приобретением дополнительных мутаций в рецидиве (2/5), у 19,2% (5/26) пациентов в ткани рецидивной опухоли не определялись выявленные в первичной опухоли онкогенные генетические варианты, у 7,7% (2/26) больных были обнаружены утрата онкогенного генетического варианта, выявленного в дебюте заболевания, и появление новых клинически значимых вариантов, в 15,4% (4/26) случаев отмечено появление новых мутаций в ткани опухоли. Варианты, приводящие к активации сигнального пути RAS–MAPK и блокированию пути р53 в первичной опухоли выявлены у 31% (9/29) пациентов и 20,7% (6/29) больных соответственно, в рецидиве/прогрессии – 29% (9/31) и 6,5% (2/31) соответственно. Стратификация на группы риска, учитывающая только цитогенетические аберрации, не может объяснить все случаи агрессивного течения опухоли. Дополнительные подходы молекулярно-генетического исследования с использованием методов MLPA, NGS, оценки экспрессии TERT дают более широкое представление о биологии опухоли и степени ее агрессивности. Прогностически значимые факторы, как правило, обнаруживаются в первичной опухоли, однако НБ – это новообразование, характеризующееся крайне высокой внутриопухолевой гетерогенностью. Факт приобретения или потери прогностически значимых молекулярно-генетических факторов позволяет опираться на них при определении долговременного прогноза и выбора мишеней для таргетной терапии.

Нейробластома (НБ) рассматривается в качестве модели для риск-адаптированной терапии злокачественных новообразований у детей. Использование комбинации прогностических факторов, таких как возраст, стадия опухолевого процесса, гистологический вариант и молекулярно-генетический профиль опухоли, позволяет выделить 3 группы риска, характеризующихся различными объемами терапии и прогнозом заболевания. Однако стратификация пациентов с 1-й стадией НБ и наличием амплификации гена MYCN в определенную группу риска и, следовательно, выбор терапевтической тактики для больных данной группы значительно варьируют в протоколах крупных исследовательских групп по изучению НБ. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Был проведен сбор клинических данных о пациентах с НБ 1-й стадии по INSS и наличием амплификации гена MYCN, получавших лечение за период с 2013 по 2021 г., путем направления запросов и анкет в 77 специализированных (онкологических) медицинских учреждений Российской Федерации. Проводилась оценка объема терапии и статуса по заболеванию на момент сбора информации. Всего были зарегистрированы 7 пациентов: 3 мальчика и 4 девочки. Медиана возраста на момент постановки диагноза составила 4,8 (разброс 1,5–53,7) месяца. Первичная опухоль у всех больных локализовалась в области надпочечников. У 4/7 (57,2%) пациентов выявлена делеция 1р, у 6/7 (85,7%) детей, которым проводилась оценка статуса 11q, делеции выявлено не было. Терапия проводилась по модифицированному протоколу NB2004. Индукционную терапию, высокодозную химиотерапию и аутологичную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (аутоТГСК) получили 6/7 (85,7%) человек. Иммунотерапия анти-GD2-моноклональными антителами проведена 1 (14,2%) больному. На момент написания статьи все пациенты оставались живы без событий. Один пациент с тяжелым врожденным пороком сердца (единственный желудочек, транспозиция магистральных сосудов) не получал системную терапию и жив без событий на момент написания статьи. Пациенты с локализованной 1-й стадией НБ, включенные в настоящее исследование и стратифицированные в группу высокого риска в рамках тактики протокола NB2004 за счет выявления амплификации гена MYCN, имели высокие показатели выживаемости без неблагоприятных событий на фоне проведения интенсивной мультимодальной терапии. Однако, учитывая литературные данные международных научных групп о снижении интенсивности терапии у этой когорты пациентов, например отказ от ауто-ТГСК, а также высокий риск развития отдаленных побочных эффектов лечения, в том числе вторичных злокачественных опухолей, у пациентов, получающих терапию по протоколам для группы высокого риска, возможен пересмотр ее концепции. Для этого необходимо проведение полной регистрации всех случаев НБ в России, внедрение диагностического алгоритма, включая выполнение сцинтиграфии с ¹²³I-метайодбензилгуанидином, референса данных визуализационных методов исследования, гистологии и молекулярно-цитогенетического исследования в национальных/федеральных онкологических учреждениях. При накоплении более презентативных данных вероятен отказ от ауто-ТГСК у пациентов с 1-й стадией НБ по INSS и наличием амплификации гена MYCN, но при отсутствии других неблагоприятных маркеров заболевания.

Пэгаспаргаза – L-аспарагиназа, модифицированная путем конъюгации с монометоксиполиэтиленгликолем. В настоящий момент препарат зарегистрирован в Российской Федерации для применения у детей и взрослых с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ), включен в клинические рекомендации и рекомендован к включению в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Целью настоящей работы является проведение комплексного фармакоэкономического исследования применения пэгаспаргазы у пациентов детского возраста с ОЛЛ в условиях системы здравоохранения Российской Федерации. Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Целевой популяцией исследования являлись пациенты детского возраста с ОЛЛ, ранее не получавшие лечение, стратифицированные в терапевтические группы промежуточного риска (в соответствии с протоколом «Москва–Берлин»). В качестве вариантов сравнения рассматривалась терапия ОЛЛ в соответствии с протоколом «Москва– Берлин» с и без применения пэгаспаргазы. Для оценки затрат на терапию ОЛЛ в вариантах сравнения была использована модель древа решений. В исследовании учитывались затраты на терапию первой линии, лечение рецидивов в соответствии с протоколом ALL-REZ-MВ-2014, проведение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, а также на терапию третьей линии блинатумомабом (у пациентов с В-клеточным ОЛЛ). Расходы рассчитывались отдельно для пациентов из различных терапевтических групп и усреднялись по доле данных групп от общего числа больных ОЛЛ промежуточного риска. Для проведения анализа влияния на бюджет численность целевой популяции определялась на основании статистических сведений о заболеваемости ОЛЛ в 2020 г. и распределения пациентов по терапевтическим группам по данным протокола «Москва–Берлин». Оценка затрат осуществлялась для когорты пациентов, доступных для терапии в 2023 г. Применение пэгаспаргазы приводит к снижению средних дисконтированных затрат на терапию детей с ОЛЛ группы промежуточного риска на 93 273 руб. за счет уменьшения частоты назначения дорогостоящих последующих линий терапии. Согласно полученным оценкам, до 418 новых пациентов ежегодно относятся к группам промежуточного риска и входят в целевую популяцию данного исследования. Если 100% больных получат пэгаспаргазу на третий день индукции ремиссии, то совокупные затраты на терапию целевой популяции пациентов снизятся на 38,99 млн руб. Применение пэгаспаргазы на третий день индукции ремиссии у детей с ОЛЛ группы промежуточного риска характеризуется снижением частоты рецидива (более высокой эффективностью) и меньшими затратами по сравнению с отсутствием такого применения.

Эндопротезирование является оперативным этапом лечения пациентов детского возраста с опухолями костей. Массивность хирургического вмешательства требует не только раннего начала реабилитационных мероприятий для коррекции двигательного дефицита, но и обязательной предоперационной реабилитационной подготовки. Цель работы – провести сравнительный анализ эффективности предоперационной подготовки перед эндопротезированием суставов нижних конечностей и ранней вертикализации пациентов после него. Проведено ретроспективное нерандомизированное исследование, в котором участвовали пациенты с диагнозами: остеосаркома и саркома Юинга нижней конечности (n = 81). Данное исследование одобрено независимым этическим комитетом и утверждено решением ученого совета НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Реабилитационные мероприятия пациентам исследуемой группы (n = 46) были начаты за 2 нед до выполнения операции, больным контрольной группы (n = 35) – на первые сутки после хирургического вмешательства. В обеих группах пациентов оценивались мышечная сила, вегетативное обеспечение деятельности и восстановление объема движений в прооперированном суставе на первые послеоперационные сутки и при выписке из стационара. В динамике больший процент нормальной вегетативной реакции и скорейшее восстановление вегетативной нервной системы, восстановление объема движений и средний балл мышечной силы на всех этапах оценки наблюдались в исследуемой группе пациентов. Продемонстрировано благоприятное влияние предоперационной подготовки на компенсацию двигательного дефицита в послеоперационном периоде у пациентов с эндопротезированием суставов нижних конечностей. 

Композитная феохромоцитома (КФ) – редкое злокачественное новообразование, встречающееся в различном возрастном диапазоне. Основным методом лечения феохромоцитомы является полное хирургическое удаление опухоли, тогда как в случае с нейробластомой используется терапия в зависимости от группы риска и могут применяться полихимиотерапия, аутологичная трансплантация костного мозга, лучевая терапия, иммунотерапия и терапия ¹³¹I-метайодбензилгуанидином. В связи с редкостью КФ стандартных подходов к системной терапии нет. Выбор тактики и объем лечения определяются по наиболее неблагоприятному компоненту опухоли. В данной статье представлен редкий случай КФ с низкодифференцированной нейробластомой левого надпочечника у ребенка 4 лет. Родители пациента дали согласие на использование информации, в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях. 

Ряд актуальных публикаций подтверждают важность точной молекулярно-генетической диагностики опухолей мягких тканей. Метод секвенирования следующего поколения может быть эффективным как для поиска мишеней таргетной терапии, прогнозирования агрессивного поведения новообразования, так и для уточнения диагноза саркомы в нестандартных случаях. В настоящем исследовании представлен случай FOXO1-негативной альвеолярной рабдомиосаркомы у 3-летнего ребенка. Для верификации диагноза был применен метод высокопроизводительного секвенирования. Проведена молекулярно-генетическая диагностика образца опухолевой ткани с использованием панели генов TruSight Tumor 170 (Illumina, США). В результате исследования обнаружена редкая транслокация NZD1-FGFR4, ранее не описанная в литературе при альвеолярных рабдомиосаркомах. Родители пациентки дали согласие на использование информации, в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях. 

Инфантильные глиомы хиазмально-селлярной области (ХСО) отличаются агрессивным течением и плохим ответом на стандартные режимы химиотерапии. Диэнцефальная кахексия часто является первым и длительное время единственным симптомом инфантильных глиом ХСО, что затрудняет своевременную диагностику данного заболевания. Наличие диэнцефальной кахексии является основным неблагоприятным фактором, определяющим плохой прогноз у данных пациентов. Использование альтернативных методов лечения, в частности молекулярно-направленной терапии, является актуальным в силу ограниченной эффективности полихимиотерапии и невозможности радикального удаления опухоли. В статье описано два клинических случая инфантильных глиом ХСО с наличием химерного транскрипта KIAA1549–BRAF, манифестировавших диэнцефальной кахексией и не ответивших на стандартный режим химиотерапии. Назначение таргетной терапии MEK-ингибитором (траметиниб) привело к значительному сокращению размеров опухоли и нормализации веса. Родители пациентов дали согласие на использование информации, в том числе фотографий детей, в научных исследованиях и публикациях.

Плевропульмональная бластома (ППБ) – очень редкая опухоль детского возраста, развивающаяся из легочной мезенхимы и ассоциированная с мутациями в гене DICER1. В работе описан случай семейной формы DICER1-синдрома на примере пациента 3 лет 11 месяцев, проходившего обследование и лечение в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева по поводу ППБ II/III типа нижней доли левого легкого. Родители пациента дали согласие на использование информации, в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях. Диагноз был поставлен на основании патологоанатомического исследования материала после открытой биопсии опухоли, а также подтвержден референсом гистологических препаратов в Международном регистре ППБ (Миннеаполис, США). По данным компьютерной томографии органов грудной клетки с внутривенным контрастным усилением опухоль описывалась как образование, состоящее из разнокалиберных кистозных полостей, накапливающих по периферии контрастный препарат, и солидного компонента. Специфическая комбинированная терапия основывалась на рекомендациях Международного регистра ППБ и включала в себя полихимиотерапию по схеме IVADo/IVA и локальный контроль в объеме хирургического лечения. В настоящее время специфическая терапия завершена, пациент жив без признаков заболевания, длительность наблюдения составила 20 мес. В семейном анамнезе обращало на себя внимание наличие сиблинга (старший брат), у которого в возрасте 1 года 4 месяцев была диагностирована кистозная нефрома. По данным молекулярно-генетического исследования ткани опухоли у пациента (ППБ) и сиблинга (кистозная нефрома) выявлены патогенные соматические варианты в гене DICER1. У обоих детей наряду с соматическими генетическими вариантами обнаружен еще один патогенный вариант, герминальный статус которого был подтвержден. Герминальный вариант в гене DICER1 был унаследован пациентами от матери. Таким образом, исследования подтвердили семейный случай DICER1-синдрома. Описанные в статье случаи указывают на то, что семьи, в которых выявлен DICER1-синдром, требуют особой тактики ведения, направленной на раннее обнаружение опухолей и неопухолевых состояний, ассоциированных с данным синдромом, у носителей патогенных аллелей.

Тенденция к выделению нозологических единиц на основании специфических генетических аномалий с каждым годом становится все более выраженной в отношении новообразований всех локализаций. Разработка подхода к такому диагнозу для дальнейшей корректной маршрутизации пациента на генетическое исследование является актуальным вопросом современной онкопатологии. Выделенная классификацией Всемирной организации здравоохранения 2020 г. NTRK-перестроенная веретеноклеточная неоплазия является одной из таких нозологических форм и представляет собой целый спектр новообразований со сходными морфологией и иммунофенотипом. В связи с существованием множества заинтересованных генов и их аномалий, а также перекрывающимися гистологическими критериями диагностика новообразований группы NTRK-перестроенной веретеноклеточной неоплазии может представлять трудности. В статье на конкретном клиническом примере рассмотрен возможный алгоритм диагностического поиска в отношении этой нозологии. Родители пациентки дали согласие на использование информации, в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях.

Работа посвящена редкому варианту первичного иммунодефицита из группы моногенных аутовоспалительных заболеваний с PLCy2-ассоциированным дефицитом антител и иммунной дисрегуляцией (APLAID). В статье представлен наш опыт ведения пациента 7 лет с этим синдромом, а также приведены ключевые аспекты патогенеза и клинической картины на основании анализа известных случаев данного заболевания. Отсутствие установленных критериев и методов лечения APLAID обусловлено редкостью встречаемости и относительной новизной описанной нозологии. Нами представлен опыт терапии с использованием ингибитора фактора некроза опухоли-a с последующей оценкой эффективности проводимого лечения и нежелательных явлений. Родители пациента дали согласие на использование информации, в том числе фотографий ребенка, в научных исследованиях и публикациях.

Согласно прогнозам Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer), в 2025 г. число новых случаев злокачественных новообразований в мире составит более 21 млн, из них почти 300 тыс. придется на злокачественные новообразования у детей. Для возможности эффективного противодействия росту онкологической заболеваемости и смертности, оценки эпидемиологической ситуации органам здравоохранения необходимо иметь достоверные данные об онкологической нагрузке на соответствующей территории. Поэтому наличие популяционных канцер-регистров является необходимым условием для планирования и последующей оценки противоонкологических мероприятий в любой стране мира. В данной статье представлен обзор эпидемиологических особенностей в системах учета онкологических заболеваний у детей как в международной практике, так и в России. Методологии, используемые в развитых странах при регистрации злокачественных новообразований у детей, могут быть применимы в совершенствовании отечественной детской онкологической службы.